肝动脉灌注化疗栓塞治疗肝癌的护理
1 临床资料
1.1 一般资料 本组10例原发性肝癌患者，均为男性，年龄 45～67 岁，平均52 岁，全部病例均经临床、血生化、影像学或病理检查确诊。肿瘤大小直径3～8cm。主要表现为肝病疼痛、腹胀、乏力、消瘦，其中7例病人有明显的黄疸表现，实验室检查甲胎蛋白（AFP）均>400ng/ml，肝功能检查中转肽酶、碱磷酶增高显著。6例病人有A/G比例倒置。
1.2 方法 常规消毒铺巾后，右腹股沟区麻醉，用seldinger技术经皮经股动脉穿刺插管，在X线监视下从右侧股动脉引入导管，由腹腔动脉至肝固有动脉及其分支注入超液化碘油5～15ml，表柔比星20～40g，氟尿嘧啶0.5～1.0g，顺铂100～200mg。整个操作过程均严密监视，避免返流和导管栓塞，观察栓塞效果。视患者肝脏残存肿瘤大小，AFP水平及肝功能状况，隔1～6个月重复进行TACE治疗。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 大多数患者对栓塞治疗比较陌生，缺乏认识，术前存在紧张及恐惧心理，因此要向患者详细介绍栓塞治疗的原理意义、操作方法以及术中可能出现的问题，如何配合手术等。让患者有充分的心理准备，避免紧张、焦虑等不良情绪的影响。对患者本人不知道自己患有癌症的2例患者，尊重家属意见做好保护性治疗措施，同时向患者家属讲解治疗目的、方法、疗效及注意事项，使家属配合医护人员做好患者的思想工作，有利于治疗的顺利进行。
2.1.2 术前准备 主要包括：（1）术前2天训练床上排便。（2）完善各项常规检查：如出凝血时间、血象、肝肾功能、心电图、胸透检查等。（3）做好局麻药物，造影剂及抗生素过敏试验。（4）腹股沟区备皮。（5）禁食禁水4h。（6）参加术前讨论，了解病情及手术过程，备好各种药物和急救物品。
2．2 术后护理
2.2.1 备好急救物品 肝动脉灌注化疗栓塞治疗中，往往使用造影剂，病人回病房后，应密切观察其生命体征，警惕造影剂迟发反应的发生。本组无一例发生造影剂迟发反应。
2.2.2 出血的观察和护理 术毕，腹股沟穿刺点压迫止血15～20min后再加压包扎，并用500g沙袋压迫止血6h，穿刺侧下肢平伸制动6h，平卧24h，72h内避免剧烈活动，下蹲，观察伤口有无渗血，肿胀。
2.2.3 观察穿刺侧动脉血液循环 在手术过程中由于导管管径粗或在血管内停留时间长，表面不光滑，促使血管内膜受损伤，加之化疗药物刺激血管壁，栓塞剂应用不妥，血液粘稠性改变致血流缓慢而形成血栓。因此要每2h测患者的足背动脉搏动是否良好，观察有无下肢疼痛、麻木、肢体变冷、肤色苍白，一旦发生应高度警惕是否有血栓倾向，嘱患者卧床休息，下肢抬高，局部保暖，热水袋热敷。
2.2.4 疼痛的护理 大部分患者术后当日或次日出现上腹部持续性隐痛，持续3～5天，经抗感染、解痉对症治疗后症状逐渐缓解。其主要原因可能由于药物的作用，肿瘤组织坏死吸收，肝细胞水肿，肝包膜紧张及化疗药物、碘化油返流引起胃炎、胃溃疡、胰腺炎等引起。应指导患者学会放松技术；密切观察疼痛的性质、程度及持续时间。对疼痛剧烈的患者，可给予有效的止痛剂。随着病情恢复，症状亦逐渐减轻消失。本组1例患者因碘化油返流至胃、十二指肠，疼痛较剧烈，经肌肉注射度冷丁后症状缓解。
2.2.5 发热的护理 栓塞12h后均有不同程度的发热，系与肿瘤组织缺血，坏死，被吸收，炎性细胞释放致热物质有关。一般体温37.5℃～39.5℃，持续3～5天，经对症处理后逐渐降至正常。在发热的护理过程中，除准备及时地执行抗炎治疗外，应密切观察体温的变化，必要时给予冰枕、冰敷、酒精擦浴等物理降温；同时遵医嘱使用解热镇痛药，保持室内空气新鲜，温湿度适宜；减少陪床探视，防止病菌带入；避免交叉感染的发生。当体温下降，出汗增多时，及时更换衣裤和床单，注意保暖，保持皮肤清洁干燥。
2.2.6 化疗药毒副作用的观察与护理 本组病例有7例有肝硬化史，脾功能亢进，加上化疗药物抑制骨髓，本组病例白细胞、血小板均有不同程度减少，及时给予升白细胞、血小板药物后，基本恢复正常。栓塞化疗后引起肝细胞进一步受损破坏，多数为一过性肝功能异常，主要表现为胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、碱性磷酸酶等有不同程度的升高，凝血酶原时间延长，胆碱酯酶下降等，对此我们采用保肝药静滴，肝炎灵4ml肌注10～15天后，病人肝功能恢复正常。除对肝功损害外，又因大量化疗药物毒性反应和大量癌细胞坏死由肾脏排出所致肾功能受损，术后应给水化，鼓励病人多饮水，促进毒物排泄。同时观察24h尿量及尿色，以利于得到及时处理，本组病例中未发生一例肝、肾功能受损。
2.2.7 胃肠道的护理 介入过程中大量应用化学药物及造影剂，可引起恶心、呕吐症状，又因剧烈的恶心、呕吐，胃及食管近贲门部黏膜毛细血管痉挛收缩、破裂而出现消化道出血，有肝硬化史食管静脉曲张者更容易造成消化道出血，因此术后需积极防止患者出现的恶心、呕吐症状。我们采用患者在术中注入化疗药物前肌注胃复安10mg，栓塞毕后推注胃复安、地塞米松，使胃肠道症状有所减轻。返回病房输液时给予胃复安分次入滴管静点。给维生素K静点防止出血。同时嘱咐患者深呼吸，呕吐时将头偏向一侧，以免误吸引起呛咳或窒息，还应注意观察呕吐物、排泄物的性质、颜色、量并做好记录，及时发现出血现象，争取早期处理。本组病例中未发生一例上消化道出血。
2.2.8 饮食护理 病人介入治疗后，24h内禁食有渣、油腻的食物，并指导多饮水，以利于毒素排除，24h后，应给予病人低盐、低脂、高蛋白、富含维生素的易消化饮食，多吃新鲜蔬菜、水果，保持大便通畅和肠道清洁，以减少肠道细菌繁殖和产气。同时忌干、硬、粗糙、生冷刺激性食物，以防止有门静脉高压的患者因静脉曲张而造成出血。
2.2.9 术后心理护理 病人对介入治疗的期望值很大，一旦术后出现身体不适，疼痛加剧，以及药物毒副反应和并发症，即产生疑虑、忧郁和恐惧心理，甚至表现为愤怒、怨恨、自暴自弃等，病人的家属也感到焦虑和痛苦。因此，护士须经常与病人及家属谈心，了解病人的心理动态，尽一切力量满足病人的需求，采取一切可能的措施，减轻和缓解病人的痛苦，给予心理上的支持，使病人有安全感和信任感，保持稳定的情绪，配合治疗，顺利渡过术后反应期，达到治疗目的，促进早日康复。
3 结果
病人的一般状况得到改善。治疗后，病人的面色萎黄好转，食欲提高，体重增加，疼痛减轻或消失，6例病人甲胎蛋白值恢复正常，2例病人甲胎蛋白值降低，7例病人腹水减少或消失。10例病人的肿瘤均有不同程度缩小。
4 小结
肝癌血供90%以上来自肝动脉，其供血部位主要是肿瘤中心。经肝动脉灌注化疗药后，肝组织局部药物浓度是全身浓度的100～400倍，瘤区药物浓度又是正常肝组织的5～10倍，而且，由于肿瘤血管壁通透性增高，肿瘤廓清系统的缺如，血液动力学的改变，化疗药物可漏出血管而长期滞留在瘤区。因此，可有效地杀伤肝内残留的癌细胞。随着介入放射学的迅速，对于中、晚期原发性肝癌和不愿手术的病人，行肝动脉灌注和肝动脉栓塞化疗的效果已被公认，是肝癌非手术治疗中疗效最好的办法之一，应用此疗法不仅可使肿瘤缩小，改善临床症状，减轻药物的全身毒副反应，且并发症少，可重复治疗，更重要的是能提高生活质量和生存率。尽管存在疼痛、胃肠道反应和感染等不利因素，但只要术前做好充分准备，如了解病情和可能发生的意外并发症及对病人进行健康，术后严密观察及时处理，积极有效地预防并发症，对提高治疗效果、减轻患者痛苦具有重要的意义。
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1 孙健， 张彤， 王捷. 国外医学·外分册，2005，32(2):84-87.
