阻塞型睡眠呼吸暂停综合征与高血压

关键词：睡眠 

    睡眠呼吸暂停综合征是临床上一种常见、严重危害人体健康的睡眠呼吸调节障碍性疾患。阻塞型睡眠呼吸暂停综合征(OSAHS)于1965年首先被认识，1972年发现阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的患者并发高血压的增高现象，1976年Guilleminault报告在OSAHS中高血压是常见现象，由此提出OSAHS与高血压相关的初步概念。1997年Hla报告呼吸暂停和高血压具有量效关系，而且独立于肥胖、年龄等已知因素。已证实它不但与夜间血压升高有关，也会引起白天血压升高，是高血压病的独立危险因素之一。近年来阻塞型睡眠呼吸暂停综合征（OSAHS）和高血压的关系日益受到人们的关注。现将高血压与阻塞型睡眠呼吸暂停综合征的相关性综述如下。
    1 阻塞型睡眠呼吸暂停综合征的诊断［1］
    1.1 睡眠呼吸暂停 是指睡眠中口和鼻气流均停止10s以上。
    1.1.1 低通气 是指呼吸气流降低超过正常气流强度的50％以下、20%以上并伴有4％血氧饱和度下降。
    1.1.2 睡眠呼吸暂停紊乱指数（AHI） 每小时睡眠中的呼吸暂停次数和低通气次数。临床上，就是根据这一指标来确定患者是否符合睡眠呼吸暂停综合征的诊断的。轻度：AHI 5～20，最低血氧饱和度≥86％；中度： 20＜AHI＜40， 最低血氧饱和度≥80%～85%;重度：AHI≥40， 最低血氧饱和度≤79%。
    1.1.3 睡眠呼吸暂停综合征 是指成人在7h的睡眠时间内，至少有反复发作30次呼吸暂停，每次呼吸暂停时间至少10s以上，或者呼吸紊乱暂停指数（AI apnea index）即每h呼吸暂停的次数>5。
    1.2 分型 （1）阻塞型睡眠呼吸暂停（Obstructive sleep apnea，OSA）：睡眠时口和鼻无气流，但胸、腹式呼吸存在。 （2）中枢型睡眠呼吸暂停（Centre sleep apnea，CSA）： 睡眠时口和鼻气流和胸、腹式呼吸运动同时停止，隔肌和肋间肌也都停止活动。 （3）混合型：指一次呼吸暂停过程中，开始时出现中枢型睡眠呼吸暂停，继之同时出现阻塞型睡眠呼吸暂停。
    1.3 临床表现 OSAHS由于睡眠中反复窒息和觉醒导致的异常：（1）夜间反复觉醒，缺乏深睡，睡眠时鼾声响亮，鼾声和呼吸暂停间歇、交替出现。常感疲乏和困倦，白天嗜睡，最初在静态时如看电视、看书，最后到白天活动时也嗜睡，如骑自行车、开车。智力受损、记忆力下降、精神恍惚、判断力减弱及性格改变，严重时有胸闷、失眠、晨起头痛、性功能障碍、丧失工作能力、性功能障碍。 （2）许多患者常出现心律失常，呼吸暂停时心动减慢，心率每分钟30～50次；暂停解除时心跳加快每分钟90～120次。
    1.4 高血压的诊断 高血压是一个心血管综合征渐进发展的过程，由多种复杂和相关因素导致，并可导致心脏和血管功能与结构的改变。1999年WHO高血压协会(WHO/ISH1999) 高血压的诊断标准为：收缩压（SBP）≥140mmHg和（或）舒张压（DBP）≥90mmHg。
    2 OSAHS与高血压的相关性
    2.1 OSAHS与高血压的流行病学 OSAHS是独立于年龄、体重、饮食、遗传等原因的高血压发病因素之一，是高血压发生发展的重要危险因素，是公共卫生重要问题之一。流行病学调查结果表明，高血压患者中阻塞性睡眠呼吸暂停综合征发病率30%～50%，OSAHS患者中高血压患病率50%～80%，而一般人群中高血压患病率20%，说明两者的关系十分密切。国外研究表明：中度阻塞型睡眠呼吸暂停综合征（AHI≥15/h）的患者男子和女子的患病率为9％和4%。在美国成人中有OSAS为4%～5％，儿童有1%～2％，未的OSAHS主要的结果之一可导致系统性血压升高，其发生率为15%～56％，估计2千万人有睡眠时呼吸暂停。在日本，751例睡眠呼吸暂停综合征患者中就有63％的人患有高血压，而且多为肥胖的中老年男性［2，3］。我国人群中阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患病率为3％，鼾症率为13％。事实上，年轻人比中老年人OSAHS与高血压的相对危险性更高。
    2.2 OSAHS相关性高血压有如下特点 （1）24h动态血压监测提示：OSAHS引起高血压多为难治性，药物降压效果差，药物联合使用也难达到降压效果，患者血压在夜间睡眠升高或没有发生生理性下降，下降率<10%；（2）以清晨觉醒后血压较白天高，而普通高血压患者清晨醒后血压正常或稍高，白天活动后更高； （3）患者晨起头痛头晕等症状明显，原因可能与药物不能解决睡眠呼吸暂停综合征患者夜间缺氧、睡眠中断引起的血管功能变化有关。
    2．3 OSAHS与高血压的发生机制 高血压病和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征都是临床常见病，两者可以互相混合出现。OSAHS最显著的病理生理变化是低氧血症和高碳酸血症，伴有睡眠中的觉醒及睡眠结构的改变。OSAHS影响高血压的可能机制：肥胖、交感神经活性和血浆儿茶酚胺的水平增加、胰岛素抵抗、内皮功能受损。
    2．3．1 肥胖 肥胖是指体重指数≥29kg/m2，肥胖是OSAHS的重要危险因素之一［10］。 （1）肥胖患者上气道结构改变Mortimore等对肥胖伴OSA与肥胖不伴OSA者行上气道核磁共振(MRI)检查，结果无论伴OSA或者不伴OSA的肥胖患者，均有上气道横截面积的缩小，但以肥胖伴OSA者缩小最明显，其最小横截面积位于舌根后和软腭后处，使气道阻力增加。同时伴OSA肥胖患者多有颈粗短，咽部脂肪堆积，加重了咽部的阻塞。 腹部内脏脂肪的过多聚积Shinohara等对37例原发性肥胖患者进行研究表明，肥胖伴OSA患者内脏脂肪总面积及内脏脂肪面积与总体脂肪面积之比均比不伴OSA者显著增大，内脏脂肪面积越大，越易发生OSA和OSA越严重。同时肥胖病人体内脂肪组织大量增加，使血液循环量相应增加，亦使小动脉的外围阻力增加，心脏必须加强做功，增加心搏出量，以保证外周组织的血液供应。由此而致 的小动脉硬化，促使高血压发生。 （3）神经内分泌改变肥胖患者多存在神经内分泌改变：刺激人体内胰岛素水平升高，增加血中胰岛素，儿茶酚胺分泌，使交感神经活性增高，直接引起血管紧张度增加，这可能成为促成高血压的原因之一。
    2．3．2 交感神经系统活动增强和血浆儿茶酚胺的水平增加 （1）对于OSAHS的患者来说，其病理生理的变化是低氧血症和高碳酸血症，在睡眠的各个阶段都会引起兴奋呼吸的作用；其次，OSAHS的患者，其交感神经活性无论在清醒还是睡眠时都明显增高，在睡眠期间由于患者不断被呼吸阻塞所唤醒，交感神经长期处于兴奋状态；最后，低氧血症刺激中枢和外周化学感受器，兴奋交感神经系统引起心率增快、心肌收缩力增强，全身血管阻力增加，导致夜间睡眠及晨起血压升高。 （2）OSAHS 与肾素-血管紧张素-醛固酮系统的关系十分复杂，目前仍不太清楚。动物研究表明急性高碳酸血症和低氧可以增高血浆儿茶酚胺活性。OSAHS合并高血压及OSAS血压正常患者中血浆肾素活性明显增高。应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)治疗OSAS合并高血压时，ACEI在降压的同时改善了患者的睡眠呼吸障碍。其分泌机制：①OSAS引起交感神经活性增强，导致儿茶酚胺分泌增多；②由脂肪细胞产生的未酯化脂肪酸通过氧化应激反应，产生氧化的脂肪酸作用于肾上腺分泌醛固酮；③脂肪细胞可直接分泌血管紧张素原；④低氧可使肾素基因表达增加。
    2．3．3 胰岛素抵抗 OSAHS可引起体内代谢的紊乱［4～9］： （1）OSAHS患者夜间反复出现呼吸暂停，引起低氧血症、高碳酸血症和血pＨ值降低，可刺激儿茶酚胺及皮质酮的释放，过度分泌的儿茶酚胺可通过糖原分解、异生及胰高血糖素作用等途径导致高胰岛素血症; （2）OSAHS可造成患者体内胰岛素对机体的亲和力下降，产生胰岛素抵抗; （3）由于代谢功能紊乱，脂肪的合成明显大于分解，OSAS患者易肥胖，使胰岛素功能相对不足; Brocks等发现SAS患者经nCPAP后使机体对胰岛素的反应性提高28%。这些观察均证明SAS患者存在对胰岛素的反应性下降和出现胰岛素抵抗。 OSAHS患者血氧饱和度下降，可以引起胰岛素及类胰岛素因子等代谢调节激素分泌异常。（1）胰岛素可导致水、钠潴留；（2）跨膜离子转运：胰岛素作用于ATP酶，可促进细胞内钾吸收，促进钠－氢交换，可致细胞内碱化，使细胞对生长因子更敏感，促进平滑肌生长，使管壁肥厚，管腔狭窄，血管阻力升高；（3）肾素－血管紧张素－醛固酮系统（RAAS）：ACEI对血糖的良好作用及降压提示胰岛素与RAAS有关。
    2．3．4 内皮功能的影响 OSAHS反复发生的间歇性缺氧和觉醒引起血液高凝和流变学的改变如血氧饱和度降低、红细胞增多、血黏度增加、血流缓慢，更为重要的是可造成氧化应激反应和脂质过氧化，激活中性粒细胞、单核细胞和T淋巴细胞，导致血管内皮细胞功能紊乱。当内皮细胞功能障碍时，超氧自由基引起的一氧化氮（NO）合成障碍，NO活性降低及内皮素（ET）分泌增加均可使周围血管阻力升高，血管壁增生，血压升高［11］。因此调节内皮功能在高血压病的防治过程中甚为重要。
    3 OSAHS与高血压治疗的相互影响
    对于同时患有OSAS和高血压的患者，不但要通过有效的方法改善睡眠期间的呼吸暂停，呼吸暂停的好转有利于减少血压增高，尤其是夜间血压升高；还要对高血压进行治疗，降压是有益处的，可拮抗RAAS系统、改善胰岛素抵抗和内皮细胞的功能，改善睡眠质量。降压时要考虑24h的降压效果和对睡眠各阶段的降压作用，我们首选ACEI和ARB类降压药物［12～15］。
    【】
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