经鼻内镜电凝治疗顽固性鼻出血
【关键词】 顽固性鼻出血；鼻内镜；电凝
鼻出血是耳鼻咽喉科常见急诊，临床上最常用的处理方法是鼻腔填塞。在一次或多次鼻腔填塞后仍不能控制的鼻出血，称顽固性鼻出血。我科2002年6月～2005年4月经鼻内镜电凝治疗顽固性鼻出血31例，取得良好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组31例患者，男17例，女14例。年龄24～72岁，平均48.3岁。合并高血压11例，鼻中隔偏曲9例。出血部位：嗅裂鼻中隔顶上部位12例，中鼻道后部6例，下鼻道中后部5例，鼻底部后段4例，鼻中隔后段4例。全部患者血小板、出凝血时间检查均在正常范围，无明显外伤史，术前均做过1～4次前后鼻孔填塞，仍有间断性的鼻腔、口咽部渗血。
1.2 治疗方法
1.2.1 一般治疗 合并高血压者配合降压治疗，合并休克者行扩管、输血等治疗，全身应用止血、抗炎及对症治疗。
1.2.2 手术方法 全麻11例，局麻20例，患者取仰卧头高位，常规消毒铺巾。去除鼻腔内填塞物，全麻用含0.1％肾上腺素的生理盐水棉片收敛鼻腔，局麻用1%地卡因+0.1%肾上腺素棉片对鼻腔黏膜表面充分麻醉2～3次，在广角0°及30°鼻内镜引导下，由前到后、由下到上，吸除鼻腔内血凝块及分泌物，仔细寻找出血部位，重点检查嗅裂鼻中隔顶上部、鼻中隔后部、下鼻道和鼻腔底部的后部，中、下鼻甲后端，后鼻孔和鼻咽部。出血的部位主要表现为2种形式：在无活动性出血时表现为一红色火山样小结节，正在出血时可为一黏膜凹陷处搏动性出血。查明出血点或可疑出血点后，根据局部病变和出血部位不同选择合适的电凝法，如：（1）直接电凝法：血管断端外露明显，出血量大，可先直接夹持，电凝血管断端，减少出血，使术野清晰，再电凝周边。适用于血管病变及混合型病变；（2）环形电凝法：先于出血点周边呈玫瑰花瓣形电凝，最后于血管断端电凝。适用于黏膜糜烂和出血量不大的混合型病变；（3）散在电凝法：适用于弥漫性多发性出血。对于嗅裂鼻中隔高位电凝无法顺利进行时，用明胶海绵或医用无痛止血海绵塑形定位填塞相应的缝隙止血。治疗后住院治疗3～5天，有填塞物者取出填塞物，若未再有鼻出血则予以出院，门诊定期复诊。
2 结果
31例中，2例未找到明显出血点，占6.5%（2/31）；查到出血部位的29例，占93.5%（29/31）。出血部位：嗅裂鼻中隔顶上部位12例，中鼻道后部6例，下鼻道中后部5例，鼻底部后段4例，鼻中隔后段2例。5例同时做鼻中隔矫正术。其中2例患者行二次电凝止血，所有患者在术后未再有鼻出血，病情稳定后顺利出院，门诊随诊6个月未再有鼻出血。
3 讨论
3.1 鼻出血的解剖学基础 鼻腔的血供主要来自于眼动脉的筛前及筛后动脉和来自上颌动脉的蝶腭动脉分支。原发性筛前动脉出血多位于嗅裂区的鼻中隔黏膜面，呈搏动性出血，一般出血量较大，血流喷到中鼻甲及嗅裂区，若嗅裂区狭窄或出血量较少时，血流可沿鼻道及鼻甲经蝶筛隐窝流向后鼻孔。过去学者认为鼻腔后端的出血，来自于吴氏鼻咽静脉丛［1］，但现在研究认为顽固性鼻出血多为动脉源性出血，虽然静脉壁薄，但其顺应性较好，相对出血的几率较小。我科曾用超选择性动脉栓塞顽固性鼻出血，部分患者栓塞后仍有剧烈鼻出血，后经鼻内镜检查确认为来自颈内动脉的筛前动脉出血。而在此31例患者中，检查发现来自筛前动脉的鼻出血有12例，达38.7％，患者在自诉中常提到在出血前突感鼻根处有火热感，且出血量较大，在后鼻孔填塞时效果仍不佳。
3.2 找到出血点 是治疗顽固性鼻出血的关键所在，由于顽固性鼻出血其出血部位比较隐蔽，前鼻镜下不易明视，鼻腔填塞不易到位［2］，导致止血效果不佳。经广角鼻内镜检查鼻腔几乎没有盲区［3］，对于活动期的鼻出血，沿血流寻找源头，可以准确找到出血部位；而对于出血间歇期，检查一般采取从前到后、从下到上的原则，吸尽鼻腔内的淤血，并顺着血凝块找寻，出血点表现为一红色火山样小结节，对于可疑出血的部位可采取激惹试验，用钝性吸引器头轻触可疑点，若为出血点则又出现明显的活动性出血。
3.3 电凝 利用热效应组织凝固，明视下封闭血管，操作简便，止血效果确切，正常组织损伤小。电凝尽量使用双极电凝，其引起的组织凝固仅局限于尖锐的电凝镊之间，直接夹持、电凝电管断端，有类似血管结扎作用。电凝范围不宜过大、过深，夹持组织勿过多或过少。
对于前筛顶嗅裂区的鼻出血，由于位置较深，电凝较难达到确定的位置，一般可采用选择性鼻腔填塞，在鼻出血相应的区域充分电凝后，用可塑形的膨胀海绵填塞在嗅裂区出血部位，而达到有效止血的目的，定向填塞减少了鼻腔填塞的盲目性，可大大减少患者的痛苦。
3.4 鼻中隔矫正及鼻腔结构不良的纠正 鼻中隔偏曲及鼻腔结构不良是鼻出血及鼻窦炎的基础，也易导致鼻内镜出血点检查出现盲区，影响止血的效果，鼻中隔矫正及鼻腔结构不良的纠正可改变鼻腔气流，改善鼻腔黏膜及黏液毯的功能。
3.5 其他 顽固性鼻出血的患者仍要认真排除其他病史，如鼻面部的外伤史、有无凝血功能的异常，排除血液疾病史，有无前颅底及鼻、鼻窦肿瘤。对于每例患者均应设计个体化治疗方案，经鼻内镜电凝治疗顽固性鼻出血，其效果确切且创伤极小，值得在临床上推广使用。
【】
1 田勇泉，孙爱华.耳鼻咽喉.北京：人民卫生出版社，2002，67.
2 颜永毅，许荣.鼻内窥下寻找鼻腔深部出血.中华耳鼻咽喉杂志，2000，35：383.
3 许庚，李源.内窥镜鼻窦外科学.广州：暨南大学出版社，1994，851.
