胸腰椎爆裂骨折减压和重建疗效分析
【关键词】 胸椎；腰椎；骨折；内固定器；治疗结果
目前对胸腰椎爆裂骨折的分类及治疗方案仍存在很多争议，后路短节段椎弓根内固定可恢复伤椎高度和生理曲度，但存在术后内固定失败和矫正度丢失的问题；前路手术减压彻底，但不利于处理后柱损伤或脱位。笔者综合考虑椎管占位、伤椎高度、后凸角度、相邻椎或多椎损伤、合并伤及损伤时间等多种因素，分别选择后路、前路治疗胸腰椎爆裂骨折192例。
1 资料与方法
1.1 一般资料
1996年10月～2004年10月采用手术治疗的胸腰椎骨折192例，男129例，女63例；年龄14～61岁，平均43.6岁。骨折节段T11 16例，T12 69例，L1 67例，L2 28例，L3 12例。车祸伤72例，高处坠落97例，其他损伤28例。合并肋骨骨折、血气胸12例，其他肢体及骨盆骨折26例。存在神经症状者168例，其中Frankel分级A级20例，B级42例，C级55例，D级51例。术前均行X线、CT和(或)MRI检查，所有患者均存在不同程度的外伤性椎管狭窄，部分患者MRI显示伤段脊髓受压。
1.2 手术方法
1.2.1 后路手术
132例，T11 10例，T12 38例，L1 53例，L2 22例，L3 9例。手术采用后正中切口，显露伤椎及其上下方各一个脊椎，行后路减压、椎弓根螺钉内固定、横突间或椎间植骨。内固定物包括Harrington 13例，椎弓根钉棒系统37例，椎弓根钉板系统82例。
1.2.2 前路手术
60例，T11 6例，T12 31例，L1 14例，L2 6例，L3 3例。在L2以上节段采用经胸腹膜外入路，于椎管内骨块占位较重的一侧或左侧进入，切除第10肋，经胸腔显露；如显露L2及以下节段可切除第12肋，不经胸腔显露。在膈下游离腹膜外间隙，切开膈肌及膈肌角，显露伤椎及其上下各一椎体。行前路减压、植骨、钢板或钉棒系统内固定。采用钛网植骨18例，自体髂骨块植骨20例，自体肋内2例。内固定物包括Z-plate系统9例，Kaneda装置19例，AOATLP钛钢板2例，K形钛钢板30例。
1.3 随访和评估方法
采用Frankel标准评定术后神经功能恢复情况。通过术前、术后和随访时的X线及CT片比较伤椎和Cobb’s角的矫正和丢失情况，评估椎管减压范围、植骨块位置及愈合情况。
2 结果
2.1 围手术期一般资料
见表1。两组在手术时间、输血量方面差异有显著性，在住院时间上差异无显著性。表1 手术时间、输血量、住院时间情况 （略）
2.2 手术并发症
后路减压固定组中出现椎弓根钉断裂2例，Harrington钩脱落3例，再次手术取出。前路减压固定组中2例因硬脊膜撕裂较重，术中不便缝合，术后出现脑脊液漏，术后8～14天引流量减少，拔除引流管。
2.3 神经系统恢复情况
术后均无神经症状加重或出现新的神经症状。术前不完全性神经损伤的患者术后神经功能均恢复Frankel分级1级或1级以上。采用Ridit分析，两组治疗前后神经功能均明显好转，具体见表2。表2 神经系统恢复情况 例（略）注：治疗前后比较，P＜0.05
2.4 影像学变化
术后X线和CT显示脊柱序列和胸腰段生理曲度基本恢复正常，椎管腔扩大，植骨块位于椎体前中部，未发现明显的矫正度丢失、假关节形成和内固定失败。随访8个月～3年，复查X线片，测量手术前后伤椎前后缘高度和Cobb’s角的变化以及Cobb’s角丢失和椎体高度轻度丢失。表3 手术前后伤椎高度和Cobb’s角的变化以及矫正丢失 (略）注：△P＜0.05
3 讨论
3.1 手术的选择
在脊柱创伤中，胸腰段是最常见的损伤部位。脊柱胸腰椎爆裂骨折大多由于垂直压缩暴力、屈曲压缩暴力所致，可合并扭转或侧曲暴力，以椎体后壁骨折为特征，常破坏脊柱稳定性，并可导致脊髓和马尾神经损伤。胸腰椎爆裂骨折的手术选择应考虑两个方面：(1)是否并发有椎管受压和脊髓或神经损伤；(2)是否存在不稳定。Denis等［1］认为，对于无神经损伤的爆裂骨折，有以下表现时应行手术治疗：(1)在侧位像上有超过50%的椎体高度丧失；(2)在侧位像上有超过20°的后凸畸形；(3)在CT片上有超过40%的椎管侵犯。虽然保守疗法有花费少，可避免手术引发的并发症等优点，但考虑到它不能使受损的脊柱解剖复位，可加重后凸畸形，不能早期活动。目前，在胸腰椎爆裂骨折的治疗方面，积极的手术治疗成为主要趋势，手术治疗已经在很大程度上取代了非手术治疗，除了少数稳定和无神经损伤的病人［2］。手术治疗的目的是获得和维持脊柱力学的稳定及最大限度地恢复和维持神经功能。近年来，随着脊柱Denis三柱理论的确立、CT及三维重建与MRI等影像学检查的普及、各种前后路内固定器的，胸腰段脊椎爆裂骨折的各种手术疗法已普遍开展，但对手术入路的选择仍存在较多争议。
3.2 手术入路的选择
3.2.1 后路手术的优势与不足及适应证
后路椎弓根内固定术，通过椎弓根达到三柱固定，通过恢复脊柱前后纵韧带及椎间纤维环的张力使压缩或爆裂的伤椎恢复高度，达到复位效果。后路手术的优点在于：(1)后路手术解剖简单，创伤小，出血少，操作较容易。(2)通过椎弓根钉治疗胸腰椎骨折，固定节段少，可以最大限度保留脊柱的运动功能。(3)对于多发创伤的病人，特别是伴有多发肢体的损伤，后路手术有压倒性的优势，不考虑神经恢复的问题，它可以加快其他损伤的处理。对于完全性神经损伤的病人，脊髓损伤多是由于巨大外力致胸椎损伤引起的，早期的固定可以缩短病人的住院时间，可以减少死亡率，后路手术是最合适的选择［3］。(4)后路手术便于处理后部结构损伤，如椎板骨折导致的硬膜囊撕裂和马尾神经卡压等，尤其对合并椎间移位或脱位、关节突关节绞锁的骨折脱位，往往只有后路手术才能获得较好的整复效果［4，5］。
但任何事物都有其两面性，后路手术后往往还存在部分骨块占位，所以后路手术常需配合椎板减压，但这种操作会进一步破坏后柱结构，并对脊髓产生一定的干扰。另外，对塌陷较为严重的胸腰椎爆裂骨折行后路撑开复位后，伤椎椎体内骨小梁和髓核等结构并未完全复位，存在空壳椎体现象，也影响前中柱稳定性。加上后侧植骨位于张力区，植骨融合强度不能替代前方支撑植骨的效果，根弓根螺钉及内置物因过度负荷而易疲劳断裂，内固定取出后易出现塌陷和矫正度丢失［6，7］。
因此，笔者对伤后10天以内，伤椎前缘高度丢失不超过原椎体高度的50%；椎管占位在T12及以上＜35%，L1＜45%，L2及以下＜55%多采用后路手术。存在关节突关节绞锁或脱位、后部结构损伤以及多节段相邻椎体骨折也是后路手术的指征。
3.2.2 前路手术的优势与不足及适应证
前路手术直接减压符合损伤病理，相对后路减压更彻底、更安全，可避免过多地牵拉和干扰可能已处于水肿期的脊髓和马尾神经，并可清除影响骨愈合的椎间盘组织。前路支撑植骨位于负重区，符合生物力学原则，有利于提高植骨愈合率［8］。随着前路短节段内固定器的，前路减压、支撑植骨和内固定可同期完成，能较好地重建前中柱稳定性。因此，前路组术后随访时未见明显的矫正度丢失和内固定失败。
但前路手术操作相对复杂，手术时间长，出血量大，涉及胸腹腔脏器及重要血管等结构较多，可严重影响肺功能，尤其是对合并胸壁和肺损伤的多发伤患者。另外，对合并椎间移位或脱位、关节突关节绞锁的骨折脱位，前路手术复位会遇到一定困难。
因此，笔者对伤椎前缘高度丢失超过原椎体高度的50%；椎管占位在T2及以上≥35%，L1≥45%，L2及以下≥55%；外伤距手术时间＞10天以上；胸椎骨折伴脱位或血气胸需手术置胸腔引流管者；后路手术后仍存在神经压迫并导致相应症状者采用前路手术。
3.3 关于减压
最初爆裂骨折的减压的方法是椎板减压术，但由于这种减压方法有时造成灾难性后果，这种方法已被放弃。目前常用的减压方法包括前路直接减压，后路间接减压，侧后方减压。一些学者认为神经损害与CT扫描上椎管狭窄的程度相一致；另一种观点认为神经损害与椎管狭窄的程度无相关性或相关性不大；还有人认为椎管狭窄的程度与神经损伤可能性有相关性而与神经损伤的程度间无相关性；Kim等［9］对148例连续的爆裂骨折的分析表明：椎管狭窄与神经损伤可能性和损伤程度总体上存在相关性，但相关程度在脊髓圆锥段较高，在马尾神经段较低，在L2以下椎管狭窄60%以下时，二者相关性极小或无相关性。但目前多数学者认为减压可以最大程度地增加神经恢复的可能性。一个公认的观点是急性爆裂骨折累及神经损伤是手术减压的指征。
笔者认为后路手术辅以侧后方减压意味着对脊柱稳定性的进一步破坏，经椎弓根内固定胸腰椎骨折的间接减压效果是可靠的。在损伤节段PLL完整时，利用内固定物产生的轴向牵伸力，使松弛的后纵韧带伸展产生前推力，椎管内骨块前移复位，从而可以达到恢复椎体高度，椎管内骨折块间接复位，椎管有效减压的目的［10～13］。如果CT片示椎管狭窄＜30%且骨折块居中者可不必行椎管探查减压。对于合并严重神经系统症状者；就诊超过2周(一般10天后复位很困难)；CT示椎管变窄超过30%者，预示后纵韧带损伤严重，无法使骨折块复位，需要行椎管探查减压的，也要尽量少破坏后柱结构。
3.4 关于手术时机
Dimar等［4］对脊髓损伤的大鼠分别在损伤后0，2，6，24和72h行减压术，结果发现早期减压对神经功能的恢复优于晚期减压。有学者认为早期手术可增加并发症，但Duh［15］的研究表明伤后24h以内手术可减少并发症的发生。Wilberg等［16］认为手术在24h内或1周后进行可避免由于脊髓水肿而导致的脊髓损伤。对后路手术的患者，大多数学者主张在伤后2周内实施手术为宜，因为晚期手术将难于复位且间接减压的效果将大大降低。Fehlings等［17］详细分析66篇后认为，临床二级证据表明对脊髓损伤的患者或者早期(＜25h)或者晚期(＞200h)施行手术都是安全的且同样有效。更好的选择手术时机，需要随机的、对照的临床试验。
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