异位嗜铬细胞瘤术中血压急剧波动麻醉管理体会
1 病例介绍
患者，男，46岁，体重78kg，身高175cm，汉族。以左中上腹肿物于2004年7月5日入院。患者在左侧脐旁能摸到一拳头大小肿物2年，未引起注意。既往体健，高血压史不详。否认家族性高血压遗传史。入院体格检查：体温36.5℃，脉搏84次/min，血压20.0/12.7kPa；心电图：正常；X线（胸片）：正常；K+、 Na+、Cl-、肌酐、尿素氮化验结果均正常；腹部超声：左中腹脐旁可探及一6.0cm×6.5cm大小实性占位；CT示：左肾下极近腹主动脉旁6.0cm×6.6cm类圆形肿块，其密度均匀。临床诊断腹膜后神经纤维瘤。于2004年7月11日9:10在气管插管静吸复合全身麻醉下行剖腹探查、“神经纤维瘤”切除术。麻醉前血压18.7/12.0kPa，心率90次/min，术中探查、分离肿瘤，患者血压升高，9:40时肿瘤分离约1/3，心率140次/min，血压升至36.0/21.3kPa，用过度换气、加深麻醉等方法，均不能降低血压，9:50停止手术操作，血压降至24.0/16.0kPa，10:00再次操作，血压骤升至36.0/21.3kPa。当即同手术医生对患者情况进行分析讨论，并达成共识：患者腹膜后肿瘤，很可能是异位嗜铬细胞瘤。10:06给予小壶滴入艾司洛尔0.2，0.01%硝普钠液静点，40滴/min，10:09血压降至21.3/13.3kPa，心率102次/min，滴速调为20滴/min，10:15血压维持在16.0～18.7/10.7～12.0kPa，心率波动在90～102次/min之间。同时建立第三条静脉通道，11:10肿瘤切除，血压骤然下降（术中出血300ml±）。停用硝普钠，11:15血压监测不到，心率 84次/min，静脉推注肾上腺素1mg（加10ml生理盐水），同时三条静脉通道快速输液，其中两个“三通”行快速推注。11:19血压仍监测不到，心率96次/min，再次推注肾上腺素1mg（加10ml生理盐水），11:20血压2.0/5.3kPa。11:23血压波动在16.0～18.6/10.7～12.0kPa之间，尿量约200ml。20min内快速推注液体1300ml。11:35手术结束。11:43患者自主呼吸恢复，唤之能睁眼，拔出气管导管。能回答问话，血压20.0/12.7kPa，术中输液累计3900ml，硝普钠10mg，艾司洛尔0.2，肾上腺素2mg。麻醉药：异丙酚0.2、司可林0.1、阿端4mg、芬太尼0.5mg、异氟醚50ml、2%奴夫卡因400ml，术后心电监护48h，心率、血压维持平稳。术后病理诊断：嗜铬细胞瘤（异位）。2004年7月22日康复出院，出院时化验肝功、肾功、血糖、电解质正常，血压17.3/10.7kPa，心率76次/min。
2 讨论
嗜铬细胞瘤属少见肿瘤，人群发现率0.005%～0.1%［1］。异位嗜铬细胞瘤更为少见，仅占该发病率的10%，它源于肾上腺外嗜铬组织神经内分泌细胞［1］。肾上腺外嗜铬组织常见于祖克坎德尔体（主动脉分叉处的副神经节），亦存在于心脏、尿道旁的神经节内，而腹膜后椎体旁相对少见［1］。嗜铬细胞瘤的所有症状归于循环中过量的儿茶酚胺，导致血压升高，从轻度高血压到重症高血压危象，是这一疾病最一致的表现。在近1/2患者中高血压呈持续性，1/3患者中呈阵发性，在1/5患者中无高血压表现［1］。其他症状包括心悸、焦虑和震颤，亦有表现头痛和多汗。醉方式的选择比较宽泛，而妥善的麻醉管理则显得甚是重要［2］。谢荣教授著述：几乎所有的麻醉药都曾用于嗜铬细胞瘤的手术麻醉，而且也曾被认为取得满意的效果。除了不宜与儿茶酚胺配伍的全麻药（如氯胺酮等）之外，任何足以维持一平顺的浅麻醉皆适合用于嗜铬细胞瘤的手术，如连续硬膜外、静脉复合或连续硬膜外加浅全麻（气管内插管），均可酌情选择［2］。麻醉管理：除了建立通畅的呼吸通道、通畅的输液通道、通畅的排尿通道、平稳的麻醉诱导和平稳的麻醉维持外，还应重点精心管理三个方面的问题。
2.1 控制高血压 手术中探查、触摸、剥离肿瘤时，均能使瘤体释放过量的儿茶酚胺进入血液循环中，血压可骤然上升。应迅速采用降压措施，将血压控制在21.3～24.0/13.3～16.0kPa之间。不宜过低，因为此时高血压是短暂的。况且嗜铬细胞瘤患者对这样的血压有一定的适应力。最好使用短效期静脉滴注的降压药物。本例患者，是用0.01%硝普钠液，首先以40滴/min较快速滴入，1min测1次血压，待血压降至21.3/13.3kPa时，将滴速调为15滴/min，仍需每分钟测1次血压，适时调整滴速至血压波动在21.3～24.0/13.3～16.0kPa之间（不超过术前血压最高值）。在较快滴注硝普钠时，一定要严密监测血压，切不能按常规手术麻醉管理那样，5min测1次血压，防止血压降得过低。亦可用硝酸甘油静脉滴注。总之不宜用长效降压药物。因为当瘤体切除后，血压会快速下降，会给血压维持造成困难。纠正心动过速时，短效的β-受体阻断剂（艾司洛尔）或利多卡因是控制心律失常的最佳方法［2，3］。
2.2 纠正低血压 术中钳夹或结扎肿瘤静脉血管或切除瘤体后，可发生严重的低血压。其主要原因是：(1)血容量不足；(2)儿茶酚胺半衰期短（不到1min）［4］。肿瘤切除后，血液循环中儿茶酚胺浓度急速下降，血压随之骤然降低，甚至血压降至零。这往往是嗜铬细胞瘤患者手术死亡的原因，而很少是由于高血压的不利影响。麻醉医师对此应有清醒的认识，提前做好应对准备。首先注视手术进度，在钳夹、结扎肿瘤静脉血管时应严密监测血压，在肿瘤切下前5～10min，停用一切血管扩张药物，严密观察患者血压变化。每分钟测血压1次；同时嘱咐助手（或护士）抽好一支肾上腺素（加入10ml生理盐水）备用。本例患者当肿瘤切除后，血压急速下降，约5min内未能监测到血压，快速从“三通”推注肾上腺素1mg，4min后再次推注肾上腺素1mg，血压方逐渐回升；同时快速扩容，将血压维持在16.0～18.6/10.7～12.0kPa之间。笔者认为，静脉注射肾上腺素比静脉注射或静脉滴注去甲肾上腺素安全些，因为此时手术室气氛紧张，医护人员难免有些慌乱，易将药物漏在血管外，若是去甲肾上腺素将会造成皮下组织坏死，所以用肾上腺素更安全。若连续2次推注肾上腺素，血压仍没能回升，应果断使用去甲肾上腺素。
2.3 补充血容量 嗜铬细胞瘤患者由于儿茶酚胺的长期作用，导致血浆容量抽缩。近来的研究指出，不仅血浆容量可以减少，而且红细胞的容积也可下降。术中不宜因有高血压的存在而不予扩容，否则不仅术中的血压不易维持平稳，术后血压将更难维持。本例是壮年，心功能好，血压又低，尿量少，在心电严密监测下，扩容量较大，扩容速度较快，加上血管收缩药物的作用，未出现心衰征象，获得好的救治效果。但对年龄较大的或有心脏病史的患者应酌情而论，在手术前将导管插置右心房以监测中心静脉压。有条件者留置动脉导管以密切监测血压，防止心衰并发症。术后头24h内需连续进行动脉血压、中心静脉压和尿量的持续监测。本例患者由于术前诊断不明确，致使没有做好充分的术前准备，没有适量服用肾上腺素能受体拮抗剂，给麻醉管理造成一定的困难，增加了一定的风险。这是需要经验、接受教训的。
对肾上腺外嗜铬细胞瘤比较好发的脏器、组织，如心脏、主动脉旁、尿道旁或腹膜后的肿瘤，尤其是伴高血压的患者（本例患者术前达临界高血压标准），应充分做好鉴别诊断。检测24h尿液中儿茶酚胺及香草基苦杏仁酸（VMA）的含量，是诊断或除外嗜铬细胞瘤的最佳方法。充分的术前准备工作，是手术和麻醉安全的必要保证。这是本文经验总结的目的所在。
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1 王德炳主译.克氏外.北京：人民卫生出版社，2002，576-580.
2 谢荣.麻醉学.北京：科学出版社，1998，497-503.
3 中华人民共和国药典.临床用药须知.北京：化学出版社，2001，213-214.
4 上海市实用麻醉学编写组.实用麻醉学.上海：科学技术出版社，1978，711-713.
