鼻中隔偏曲的鼻内镜手术治疗

【摘要】   目的   探讨在鼻内镜下行鼻中隔矫正手术的方法和疗效。方法   对66例鼻中隔偏曲的患者在鼻内镜直视下根据鼻中隔偏曲的部位和程度，采用不同方式进行手术矫正,并与行传统鼻中隔偏曲矫正手术的48例患者进行比较。结果   鼻内镜组术中黏膜局部撕裂5例，传统手术组10例黏膜撕裂，其中两侧均有撕裂4例，鼻中隔黏膜撕脱1例；术后随访半年以上,鼻内镜手术组66例患者鼻塞症状全部缓解;传统手术组有7例鼻塞仅部分缓解；鼻内镜组无一例出现并发症，传统组并发鼻中隔穿孔2例，鼻中隔血肿1例，两组比较,差异有统计学意义（P＜0.05）。结论   在鼻内镜引导下行鼻中隔矫正术具有照明度好、视野清晰、暴露充分、操作准确、并发症少,术后疗效较好，值得推广应用。
     
　　【关键词】 鼻中隔偏曲；鼻内镜；矫正手术

　　鼻中隔偏曲为鼻科常见病、多发病［1］，除引起鼻阻、头痛、鼻出血等外，晚近的基础研究和临床发现表明，鼻中隔偏曲还与鼻腔鼻窦的许多疾病的发生和、预后有密切关系［2］。传统的鼻中隔黏膜下矫正术由于术野暴露不充分，操作受限制，偏曲矫治常不彻底，而且容易出现穿孔，甚至脑脊液鼻漏等并发症。随着鼻内镜技术在鼻部手术中的广泛应用，鼻内镜下行鼻中隔矫正手术已成为一种趋势。2002年8月～2005年8月，我们对114例鼻中隔偏曲患者分别实施鼻内镜下矫正术66例（鼻内镜手术组），传统手术治疗48例（传统手术组），均随访6个月以上并取得较好疗效，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料  

　　114例患者，男98例，女16例，年龄18～68岁，平均３３.４岁。所有患者均行鼻内镜检查，有鼻息肉者排除在外，其中“C”型偏曲5２例，“S”型偏曲３0例，嵴状或棘状突起32例。鼻CT扫描示软骨部偏曲32例，骨部偏曲28例，54例2为混合型偏曲，其中偏曲压迫中鼻甲４６例，压迫下鼻甲３１例，32例伴有鼻窦炎。116例患者均有程度不同的鼻塞，其它表现头痛32例、鼻出血12例、脓涕32例和耳闷感6例。

　　1.2 手术方法  

　　鼻内镜手术组：手术在局部麻醉鼻内镜直视下施行。患者取仰卧位，1%地卡因20ml加1：1000肾上腺素1ml棉片收敛麻醉鼻腔黏膜后，1%利多卡因10ml加1：1000肾上腺素3滴溶液注射于切口浸润麻醉。根据鼻中隔偏曲的部位和程度采取不同的手术方式：(1)对于鼻中隔软骨偏曲为主，骨部偏曲不明显的病例，根据1996年Lopatin提出的鼻中隔偏曲的生物力学原理，鼻中隔软骨处于一种平衡的力的状态下，这些力会在做切口的软骨侧或在软骨膜剥离侧释放出来，从鼻中隔偏曲的凹面作切口和剥离软骨膜可拉直软骨。我们采用鼻中隔偏曲凹侧面皮肤黏膜交界处作弧形切口，0°内镜直视下看清确在软骨下方分离黏-软骨膜及黏-骨膜，将与筛骨垂直板、梨骨及上颌骨鼻嵴相连处鼻中隔软骨作条形切除，偏曲的鼻中隔即得到满意矫正；(2)对于鼻中隔以骨部偏曲为主的病例，在偏曲侧皮肤黏膜交界处作切口，分离黏-软骨膜及黏-骨膜至越过偏曲后1cm,然后自鼻中隔软骨与筛骨垂直板、梨骨及上颌骨鼻嵴相连处分离对侧粘骨膜，祛除偏曲骨质，鼻中隔软骨不予处理；(3)对于鼻中隔孤立性棘状突起，对面尚平直者，采用棘前1cm切口，分离棘突前面及上、下部粘骨膜，如棘突尖端较薄或分离困难，可不作分离，以平凿将棘突凿除后，分离取出；(4)因鼻中隔软骨条状切除偏曲矫正不满意或鼻中隔后部偏曲黏膜张力大及偏曲部位暴露不全，对于鼻中隔软骨及骨部均明显偏曲的病例，一般采用鼻中隔左侧皮肤黏膜交界处作切口，在切口之后约2mm处切开软骨，分离对侧黏—软骨膜及黏—骨膜到同样范围，将鼻中隔软骨大部分切除，以咬骨钳咬除剩余的偏曲软骨及偏曲的筛骨垂直板和梨骨，凿除靠近鼻腔底部的骨性嵴突，以环丙沙星溶液冲洗术腔，将切除鼻中隔软骨进行塑形（即根据偏曲情况在凹面作数条纵形划痕或凸面楔形切除）后放回黏膜下，其中有6例鼻中隔软骨严重变形未行塑形植入，切口间断缝合2～3针，双侧鼻腔凡士林纱条填塞，术毕。传统手术组：术者采用额镜照明，患者取半坐卧位，一般采用局部麻醉，手术方式主要为鼻中隔黏膜下切除术，只有少数病例施行了保留鼻中隔软骨。

　　2 结果

　　鼻内镜下行鼻中隔偏曲矫正术66例中,术中出现鼻中隔黏膜撕裂5例，所有病人均获得完全矫正,症状缓解,无一例出现并发症。传统方法行鼻中隔偏曲矫正术48例有10例病人出现黏膜撕裂，其中两侧均有撕裂4例，鼻中隔黏膜撕脱1例，41例获得完全矫正,7例病人矫正不完全,术后鼻腔通气仅稍改善,2例术后并发穿孔，1例并发鼻中隔血肿。两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

　　3 讨论

　　鼻中隔矫正手术长期以来由于鼻腔的腔洞性，在没有鼻内镜以前，传统的鼻中隔矫正手术利用额镜反光照明，一般只能看到鼻中隔的前1/3处，对于深在的偏曲（特别是鼻中隔后部的嵴或棘突），容易损伤或撕裂黏膜，造成鼻中隔穿孔。由于术野不清，使手术带有很大的盲目性，只能凭操作者手的感觉来进行，致使许多手术效果不满意，并发症多且不便带教。鼻内镜的应用，可以清楚地看到鼻中隔软骨与筛骨垂直板的结合处，以及梨骨、上颌骨鼻嵴与鼻中隔软骨下部的“错茬交接”和纤维粘连带［3］。清晰的术野使手术方式和传统相比有了很大改进，我们对66例鼻中隔偏曲的患者在鼻内镜直视下根据鼻中隔偏曲的部位和程度，采用不同方式进行手术矫正，术中仅去除偏曲的骨性或软骨部分，手术更微创、精细。术中出现黏膜撕裂可及时发现，防止了损伤近一步扩大，术后发生鼻中隔穿孔较少。此外，鼻内镜可接电视显示器，方便示教，助手得以直视下配合手术操作，及时吸去术区出血，手术时间明显缩短。我们认为在鼻内镜引导下行鼻中隔矫正术视野清晰、暴露充分、操作准确、并发症少,术后疗效较好，值得推广应用。

　　【】

　　1 肖红俊，孔维佳，汪广平，等.再次鼻中隔矫正术.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006，41：184-186.

　　2 guyuron B,Uzzo C,Scull H.A practice classification of septonnol and effective guide to septal surgery. Plast Reconstr Surg,1999,104:2202-2209.

　　3 王荣光.内镜下鼻中隔成形术. 中华耳鼻咽喉科杂志，2000，35：453.