腰椎间盘突出症围手术期的护理
腰椎间盘突出症是一种常见多发病，目前公认较为有效的方法是手术治疗，但有些患者术后易出现神经根粘连，腰椎不稳，需再次手术，有学者认为这与围手术期的护理有极其重要的关系。我科于2004年2月至2006年7月对41例腰椎盘突出症患者采用手术治疗，通过护士细心的术前准备及精心的术后护理，提高了手术疗效和患者的生存质量，现将护理体会报告如下。
1 临床资料
本组45例，男29例，女12例，年龄22岁～60岁，平均年龄43.5岁，病程6个月～10 a。L3～L4突出者3例，L5～S1突出者26例，L3～L4、L5～S1双节段突出者7例，合并椎管狭窄者4例，合并侧隐窝狭窄者5例。本组患者均有不同程度的腰腿痛，有明显的根性和马尾神经损伤体征，均经CT或MRI确诊。
2 术前护理
2.1 心理护理 该病病程长、反复发作，患者担心手术治疗伤及神经或预后不良，产生恐惧、焦虑情绪。术前责任护士要向患者及其家属说明手术的必要性，请手术成功者现身说法，讲明情绪与疾病的关系，良好的心理状态促进机体的恢复，使患者身心处于最佳接受手术状态。
2.2 体位训练 术前3天开始练习俯卧位，以利手术时需要。方法是：协助患者俯卧，头偏向一侧，两腿平放于床上，两手放于头部两侧舒适位置，每天练习1次～2次，1 h/次～2 h/次，注意呼吸调控，尽量使全身放松。
2.3 排便训练 为了避免术后长时间卧床、患者无法适应床上大小便现象的出现，术前3天应开始训练患者在床上大小便。告知患者1周后才可下床活动，如术前不练习床上排便，加上术中麻醉及创伤，术后卧床期间排便将更加困难，若强行下床排便，将会造成严重后果，如脊椎扭伤、切口大出血等。
2.4 腰背肌功能训练 应指导患者进行腰背肌功能训练，使患者能够掌握锻炼方法，有利于术后腰背肌功能训练的顺利进行，有利于患者出院后功能锻炼的继续。
2.5 术前准备 术前3日备皮，第1天～第2天用肥皂水清洗备皮区，术前1日剃净毛发，用75%酒精消毒，注意不要损伤皮肤。术前12 h禁食，4 h～6 h禁饮，以排空胃肠道。术前1日按照无菌技术操作原则行留置导尿术，保持尿管固定、无菌、安全、畅通。
2.6 术前指导采取正确的卧位 卧硬板床休息,即抬高床头20°,膝关节微屈曲,以放松背部肌肉［1］，教会患者床上锻炼腰背肌及滚桶式翻身。术前1周戒烟，并做深呼吸，预防肺部感染。糖尿患者指导其合理饮食，正确服药，将血糖控制在正常水平。高血压患者嘱其按时服药，定时测量血压，以保持正常血压。
3 术后护理
3.1 密切观察生命体征变化 患者回病房后,取平卧位,保持呼吸道通畅,测体温、脉搏、呼吸、血压并记录,多功能生命体征监测仪12 h连续监测,连接留置尿管,观察尿量。
3.2 保持各种管道通畅 切口放置引流条，如有渗血渗液应保持清洁，以免切口感染。如有切口渗液，且患者出现恶心、呕吐、头痛等症状，应警惕“脑脊液硬膜漏”，及时报告医生。
3.3 术后严密观察 患者双下肢感觉运动、深浅反射，麻醉消失后，以钝形针尖(如回形针针尖)轻触患者双下肢或趾间皮肤，观察有否知觉和痛觉。术中因神经牵拉可导致术后神经根水肿，出现肢体酸胀不适等症状，严重者可给予地塞米松10 mg～20 mg加入5%葡萄糖注射液500 ml静脉滴注，以减轻神经根水肿，减轻症状。术后恢复期也要观察双下肢肌力及双下肢感觉运动反射并与术前比较，疗效。
3.4 饮食护理 为促进切口愈合，应进低糖、高蛋白、高维生素食物，观察大小便情况，防止便秘。
3.5 全椎板切除术后护理 患者平卧24 h后方可翻身，24 h后每2 h轴式翻身1次，可以在一侧肩、背、腰、臀部放置枕头，与躯干成45°角防止骶骨部受压。全椎板切除术后需平卧2周～3周，术后7 d～10 d可在床上做腰背肌锻炼，10 d～15 d指导患者做腿、肩和双腿踏车功能练习。具体方法：患者平卧位，膝关节伸直，脚上举，幅度适当，逐渐增加直腿抬高次数，先单腿后双腿。3次/d，3拍/次～5拍/次(每抬起1次为一拍)，以后每天增加一拍。下肢屈伸可移动牵拉神经根，利于恢复腰椎生理弯曲。早期背伸锻炼，可促使切除后椎体软组织愈合。行半椎间盘切除术后的护理同全椎板切除者、行椎管开窗检查术者，次日可在床上活动，第3天、第5天时使用腰围保护可下床活动。
3.6 做好皮肤护理，预防褥疮 术后患者应平卧于硬板床上，压迫切口帮助止血。但有些患者不能耐受切口疼痛，需要翻身，护士应协助患者翻身。翻身时，以头、脊柱、双下肢为一线轴式翻身，防止脊柱扭伤，损伤脊髓神经根。体位以仰卧、侧卧、俯卧交替进行，侧卧时，肩、背、腰臀部放置枕头。
3.7 根据手术方式估计腰椎的稳定程度而考虑下床行走时间 一般需要1个月左右，需带腰围方可下地，以侧卧位坐起再下床较为安全稳定。行走时要有保护性姿势，卡腰，保持脊柱平稳，每次下床10 min～15 min，避免造成术后腰肌损伤，适应后逐渐延长下床时间，下床时，还应注意长期卧床而引起的体位性低血压。
3.8 麻醉消失后护理 患者术后麻醉作用消失后，感觉开始恢复，切口疼痛逐渐加剧，尤以手术日当天下午和晚间最剧烈，次日减轻。患者表现呻吟、出汗、辗转不安、不敢移动身体、不敢用力咳嗽，此时要针对患者手术的情况做出相应解释、劝慰，并细心检查排除加剧伤口疼痛的其他原因，必要时给予镇痛剂，镇痛剂最好在麻醉作用已过且患者能自解小便的情况下使用，两次镇痛剂使用间隔时间≥6 h。
3.9 并发症的预防及护理 椎间隙感染是手术后最严重的并发症,经常发生于术后1周～3周,这期间要经常询问患者腰痛有无缓解,如有阵发性抽搐样剧烈疼痛,且体温持续在37.5 ℃～38 ℃时应引起注意［2］；不习惯于床上排尿、麻醉药物对骶神经阻滞或术中牵拉马尾神经均可引起尿潴留的发生,术后尽可能使用诱导排尿,必要时再导尿。
4 护理体会
术前备皮时，应了解患者腰背部皮肤状况，有毛囊炎者每日可用酒精涂擦数次，待局部炎症消退后才能手术。术前3天每晚擦洗腰背部2次，术后患者应尽量减少坐姿，最好手术后4周再坐，因坐位时腰椎承受的力量最大，容易扭伤。术后1周行功能锻炼，不宜过早行功能锻炼有增加神经根水肿的可能，反之能达到松弛神经根粘连的目的，半年内不可弯腰提重物。患者大部分手术后排尿困难，这与术后精神紧张、不习惯床上大小便与硬膜外麻醉有关。为此，需要做好心理护理，可以热敷膀胱区、听流水声及温水冲洗外阴诱导排尿，必要时给予导尿，留置尿管。尿量1次≤1 000 ml，3天～4天后拔管。导尿术应严格无菌操作，留置导尿管患者，每天更换尿袋，消毒外阴，并注意尿量、颜色、性质的变化，鼓励患者多饮水，以防止泌尿系感染。术后患者因精神紧张、长期卧床、环境变化、心情焦虑、植物神经失去平衡、肠蠕动减弱可致腹胀，针灸1次/d，连续3 d，效果良好。为防止腹胀、便秘，平时亦可嘱患者行腹部按摩，按摩顺序为升结肠－横结肠－降结肠单向反复按摩，饮食上多注意进食一些富含维生素的食物。
5 出院指导
5.1 卧硬板床指导 指导患者出院后继续卧硬板床休息。
5.2 保证正确姿势的指导 术后1周～0.5年内下床活动应系腰围，指导患者站立时挺胸、脊背挺直、收缩小腹；坐立时两脚平踏地面，背部平靠椅背，臀部坐满整个椅背面；仰卧时，双膝下置一软枕；拣东西时应尽量保持腰背部平直，以下蹲弯曲膝部代替弯腰，物体应尽量靠近身体；取高处物体时，用矮凳垫高，勿踮脚取物；起床时，先将身体沿轴线翻向一侧，用双侧上肢支撑床铺，使上半身在平直状态下起床；半年内禁止脊椎弯曲扭转、提重物等活动。
5.3 继续腰背肌功能锻炼指导 指导患者根据自己体力，在原来锻炼的基础上，增加锻炼的强度，如飞燕法、五点法，做到循序渐进、持之以恒，同时医护人员每1个月～2个月随访一次，及时了解患者康复锻炼过程中，及时给以指导并调整训练计划。
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［1］ 曹伟新.外科护［M］.北京：人民卫生出版社,2002：545.
［2］ 罗凯燕,喻姣花.骨科护理学［M］.北京：协和医科大学出版社,2005：295.
