护理干预在小儿尿道下裂术后并发症中的应用研究
［关键词］ 护理干预；尿道下裂；尿瘘；应用
尿道下裂是小儿常见的先天性生殖器畸形，多见于男性。约占小儿泌尿外科患儿的1/3［1］。手术是先天性尿道下裂的唯一方法。手术方法很多，疗效各异，失败原因是并发症所致，其中尿瘘、尿道狭窄及感染占15%～30%［2］，尚未能得到更好的解决，这就要求手术技术的完善及护理干预的更新，护理干预在预防手术并发症中起了重要的作用。本文随机抽取我院3年来采用带蒂皮瓣尿道成形术治疗尿道下裂患儿68例，比较实验组与对照组在预防术后并发症的差异，并通过统计学处理，护理干预在预防手术并发症中的作用明显优于对照组，报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 我院2003年7月至2006年6月手术治疗尿道下裂患儿68例，均为男性，其中阴茎型60例，阴囊型8例；无阴茎下曲尿道下裂11例，有阴茎下曲尿道下裂57例；年龄3岁～12岁，平均年龄7.4岁；住院天数13 d～18 d，平均14 d；均行带蒂皮瓣正位开口一期尿道成形术，术后放置尿道支架管1条，膀胱造瘘1条。
1.2 方法
1.2.1 对照组 2003年7月至2004年12月尿道下裂手术患儿30例。采用生理盐水 10 ml冲洗新尿道支架管，2次/d，由术后第1天开始冲洗，时间为7 d。1∶3碘伏液擦拭尿道口2次/d，由术后第3天开始，时间为8 d～10 d。
1.2．2 实验组 2005年1月至2006年6月尿道下裂手术患儿38例。采用三种护理方法：生理盐水 10 ml+庆大霉素8万 U冲洗新尿道支架管，2次/d，由术后第1天开始冲洗，时间为7 d;1∶3碘伏液擦拭尿道口2次/d，由术后第3天开始，时间为8 d～10 d;红外线伤口局部照射，2次/d，20 min/次～30 min/次，由术后第3天开始，时间表为8 d～10 d。
1.2．3 观察指标 观察两组患儿尿瘘、尿道狭窄、出血的发生率。
1.2．4 统计学方法 四格表χ2值的校正。
2 结果
统计结果见表1。实验组：38例患儿中发生尿瘘1例，狭窄2例，无出血发生，并发症发生率为7.9%。对照组：30例患儿中发生尿瘘3例，狭窄4例，出血2例，并发症发生率为30%。经统计学处理后，护理干预在预防尿道下裂手术并发症中差异有显著性(P<0.05)。
表1 护理干预在尿道下裂手术并发症中的发生率（略）
注：χ2=4.22，P<0.05。
3 讨论
尿瘘、尿道狭窄是尿道下裂术后主要并发症，原因较多。尿道下裂术后的管理对于保证手术成功极其重要，主要问题有术后疼痛的管理、引流管的管理、术后阴茎勃起及创面的管理［3］。尿道成形术后新尿道分泌物淤积、感染是导致尿瘘最常见的原因［3］。新尿道留置支架管期间，要注意观察支架管内分泌物及渗血渗液情况，保持支架管引流通畅，严防堵塞。术后第1天开始，用生理盐水 10 ml+庆大霉素8万 U冲洗新尿道支架管，2次/d。冲洗时在无菌操作下将注射器针头接上硬膜外麻醉管低压冲洗尿道支架管，如分泌物多、粘稠时，可先注入少量生理盐水将其稀释后用注射器抽吸分泌物，再反复冲洗4次～5次，将分泌物冲洗干净。冲洗时动作要轻柔，避免用力过大或过度摇摆阴茎造成患儿尿道疼痛或损伤新尿道。尿道下裂术后患儿必须加压包扎伤口，防止阴茎渗血、水肿。实验组用弹力绷带固定阴茎伤口，因为弹力绷带具有一定吸收水分及一定弹性，可以起到加压包扎伤口，防止伤口渗血、水肿，并可防止患儿哭闹、咳嗽等腹压增高，伤口出血或裂开，实验组无一例伤口出血。对照组用纱布加压包扎伤口，加压作用较差，有2例伤口出血。局部血液循环不良、组织肿胀、皮瓣感染坏死、皮肤缝合过紧或缝线刺激，术后伤口包扎过紧，阴茎勃起等是伤口裂开、形成尿瘘的主要原因。术后1 d～2 d注意伤口有无渗液、渗血、血肿形成。严密观察新尿道及龟头血运情况，发现阴茎头胀肿明显、龟头颜色变紫，说明局部血液循环障碍，要及时报告医生处理。早期去除包扎，暴露创面，配合红外线理疗，包皮水肿吸收快，创面干燥，成形尿道口皮瓣色泽正常［4］。术后3 d～4 d解除压迫伤口的弹力绷带，伤口暴露或半暴露，采用红外线照射，红外线灯与阴茎伤口距离20 cm～30 cm，2次/d，20 min/次～30 min/次，以保持伤口干燥，促进局部血液循环，减轻阴茎包皮水肿，促进血肿吸收，促进伤口的愈合。疼痛是导致伤口出血，引起尿瘘的另一主要原因。由于患儿年龄小、耐受力差，手术创伤及各引流管的刺激，患儿清醒后常感到疼痛。术后将膀胱造瘘管用胶布固定在下腹部外侧，再用别针固定于床单上，并在手术部位放一我们自已研制的半圆形不锈钢支被架，使床被与阴茎伤口隔开，既保暖又避免了伤口和床单的磨擦、减轻疼痛，也使伤口处于相对无菌的环境。对于术后疼痛和阴茎勃起，主张给以止痛和镇静剂及乙烯雌酚［5］。乙烯雌酚可防止10岁以上患儿的生殖器勃起引起的疼痛及出血的并发症。有学者认为，术后疼痛多因膀胱痉挛所致。膀胱造瘘管尖端过深刺激膀胱三角区，引流不畅是诱发膀胱痉挛常见原因。调整膀胱造瘘管的位置，适当运用松弛膀胱逼尿肌的药物常可见效［3］。感染是引起尿道狭窄的主要原因［6］。术后各引流管的护理是预防感染的重要环节，应注意以下几点：保持耻骨上膀胱造瘘管的引流通畅，并鼓励患儿多饮水起到自行冲洗膀胱的作用；每天用生理盐水 500 ml+庆大霉素16万 U(50 ml/次～100 ml/次)冲洗膀胱，2次/d；术后夹管排尿试验成功后，尿线粗、无阻力、无腹胀，方可拔除膀胱造瘘管，次日拔除尿道支架管［7］，并用亲切语言鼓励患儿尝试站立排尿。手术成功的关键是精细的手术操作及优良的专业护理，及时、有效、安全的护理干预是减少术后尿瘘、尿道狭窄、出血的发生，提高手术成功率的主要环节。保证术后新尿道支架管、膀胱造瘘管固定及引流通畅，加强会阴部护理，防止伤口感染，预防并发症的发生，是术后护理的关键。
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