高血压脑出血的外科综合治疗

　　General Surgical Remedy of Cerebral Hemorrhage Owing to Hypertension

　　Key words:Hypertension;Cerebral hemorrhage;Surgical remedy

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  本组48例，男29例，女19例，年龄51岁～87岁，平均年龄69.5岁，均有高血压史。入院时血压最高者达225/180 mmHg，一般在195～210 mmHg/97～120 mmHg。经CT扫描均为内囊?基底节区出血，血肿量20 ml～110 ml，平均65 ml。术前深昏迷19例，浅昏迷18例，嗜睡和朦胧状态7例，昏迷伴脑疝4例。GCS评分:13分～14分4例，9分～12分18例，6分～8分20例，3分～5分6例。行钻颅血肿穿刺引流10例，小骨窗开颅31例，血肿清除加去骨瓣减压7例。

　　1.2  治疗方法

　　1.2.1  钻颅血肿穿刺引流  根据CT扫描，以CT所示血肿中心为靶点，经头皮切口，颅骨钻孔，切开硬脑膜，避开皮层血管，行血肿穿刺，成功后抽吸血肿并以生理盐水冲洗，再用尿激酶6 000 U～10 000 U溶于2 ml～3 ml生理盐水中，经引流管注入血肿区，夹管2 h～4 h后开放引流，药物注射1次/d～2次/d。1 d～3 d复查CT，根据血肿引流情况适当调整引流管位置，导管留置24 h～72 h，手术前后常规给予止血药物、抗生素、糖皮质激素、脱水剂及H2受体阻滞剂并注意调整血压，维持水电解质和酸碱平衡。

　　1.2.2  小骨窗微侵袭开颅术  局部麻醉或气管插管全身麻醉，根据头颅CT或MRI定位，于头皮距血肿最近处作3 cm～5 cm直切口，沿切口线切开头皮，直达骨膜，用乳头撑开器撑开头皮各层，钻骨孔，扩大骨窗直径达33 cm，十字切开硬膜，脑针穿刺血肿，见有陈旧性血液流出或有突破感，抽出血肿液态部分，可见脑压下降，用双极电凝和吸引器切开少许皮层约1 cm～5 cm，用窄脑压板轻轻牵开，逐步深入，彻底或大部分清除血肿，向血肿腔冲洗生理盐水，冲出残余血块，残腔壁贴敷止血纱布止血，遇有活动性出血，可在直视下彻底止血，术毕置一橡皮管于血肿腔内引流，术后24 h～48 h拔出，9例合并脑室积血者，行对侧脑室外引流，引流管于第3天～第5天夹闭拔出。

　　1.2.3  血肿清除加去骨瓣开颅减压术  血肿量大，中线移位明显，有脑疝症状者扩大骨窗行去骨瓣减压术。全身麻醉，距血肿位置最近大骨瓣开颅，于脑沟切开皮层2 cm～3 cm，进入血肿腔彻底清除血肿，可靠止血；血肿腔放置引流管，去除骨瓣减压，术中减压窗尽量朝向颅底，保护好侧裂血管，使其得到充分松解。

　　2  结果

　　术后45例复查头颅CT，15例血肿完全清除，26例大部分清除,4例术后再出血，3例未复查头颅CT，术后住院2 d～105 d，平均19.3 d。术后死亡3例(1例是因为脑疝时间太长，1例死于继发大面积脑梗死，1例死于术后肺内感染)。病死率为6.7％，1周内GCS得分平均升高约4分。术后1天～2周清醒41例，4例仍昏迷，约80％以上病例瘫痪肢体肌力恢复二级或更高。

　　3  讨论

　　3.1  脑出血是高血压病最严重的并发症之一  基底节是高血压脑出血的常见部位，出血一般多由血肿内侧的豆纹动脉因粟粒状微动脉瘤形成后破裂所致［1］。高血压脑出血在我国每年发病率在50/10万～80/10万，在以前内科保守治疗的病死率高达50%～70%，外科开颅手术治疗的病死率在25%～30%［2］，高血压脑出血外科治疗疗效优于内科治疗，已得到临床证实。高血压脑出血的外科手术治疗目的是清除血肿，降低颅内压，防止和减轻出血后的血细胞分解、脑组织水肿等一系列继发改变所致的恶性循环，提高生存率和生存质量。此外，颅内压降低更有利于血压的控制。

　　3.2  手术时机的选择  大量研究［3］表明，高血压脑出血破裂血管的出血多在2 h内停止，血肿不再增大，血肿清除越早继发损害就越小，功能恢复也会更好，手术时机最好为出血后6 h～24 h内进行。对条件适合的高血压脑出血患者早期手术，在脑实质形成不可逆损害之前将血肿清除，打断恶性循环链可使脑实质损害降到最低程度，这时抢救对患者生命及术后神经功能恢复具有重要作用。Kaneko最早提出超早期(≤7 h)微创术优于早期或延期手术，其机制在于阻断早期急性炎症过程并阻断血肿进一步扩大从而减轻占位效应及灶周水肿和继发性神经元的损伤，患者的存活率及神经功能均明显提高。由于再出血或继续出血是影响预后的一个关键因素，有些学者研究发现，有些高血压脑出血患者6 h内易继续出血，或由于血肿抽吸易再出血，对缺乏超早期手术经验者，手术在发病后6 h～7 h进行更为稳妥。Kanno经颅脑CT研究发现出血在6 h以后很少有再增大者，故而提出6 h～14 h内进行血肿清除较为合理。Ngugen也认为此时间窗内清除血肿，只要不损伤血肿周围的脑组织就不会发生再出血。

　　3.3  手术方式的选择  对适宜手术的高血压脑出血患者，宜尽早行微侵袭手术治疗，而大骨瓣开颅血肿清除手术对病情处于脑疝中、晚期或脑内血肿进行性增大的患者，需去骨瓣减压或止血处理时可选用。目前治疗高血压脑出血的手术方法繁多，且不能完全说明何种手术方法优劣，必须根据病情、意识状态和血肿情况综合考虑选择恰当手术方式。根据不同类型，不同血肿量的高血压脑出血采用钻颅侧脑室，血肿碎吸引流或开颅手术并置引流管，对不同类型、不同血肿量的高血压脑出血均能达到清除血肿，降低颅内压的目的。身老体弱或患有心肺功能不全不能耐受开颅手术的患者则采用钻颅或立体定向手术，做到不同年龄均适用。

　　3.4  并发症的防治  高血压脑出血术后主要的并发症有:再出血:术后再出血是直接影响手术效果的主要原因，术后除常规应用止血剂外，平稳有效地控制血压特别是舒张压<90 mmHg是防治术后再出血的关键;肺部感染:术后昏迷，短期内难以清醒及血氧饱和度低、咳嗽无力、排痰困难、舌后坠等通气障碍者及早行气管切开术加强翻身拍背、雾化吸入、气道理化等护理措施保持呼吸道通畅，有利于肺部感染的预防，并可行痰培养明确气道菌群情况，以便有效控制肺部感染;消化道出血:消化道出血一般发生在脑出血后数小时至1周前后，术后早期应用抑酸剂，及时调整糖皮质激素的用量，能够显著降低消化道出血的发生率;肾功能衰竭:高血压患者常合并肝、肾功能的损害，术后早期应限制输液量，用药种类过多可加重肝、肾功能的损害，特别是大剂量应用甘露醇对肾功能的损害，因此，术后应注意对肾功能的监测和尿量的观察，调节水、电解质和酸碱平衡，预防肾功能衰竭的发生。

　　3.5  预后及影响因素  意识障碍程度：术前意识障碍越轻，预后越好;出血部位及出血量：通常皮层下、壳核、小脑出血手术治疗疗效较好，丘脑出血较差；出血量越多，部位越深，预后越差;与GCS评分有关［4，5］。GCS评分在5分以下的6例均在3天内死亡;6分～8分的17例，死亡1例，分别合并糖尿病、心脏病、顽固性高血压，其余的致残率高；血压：术前血压≥260/120 mmHg者预后差；其他：患者的年龄及心、肺、肝、肾等重要脏器功能与预后亦有关。

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　　［1］  王忠诚.神经外［M］.第1版.武汉；湖北科技技术出版社，1998：686－690.

　　［2］  胡长林，吕涌涛，李志超，等.颅内血肿微创清除技术规范化治疗指南［M］.北京:协和医科大学出版社，2003：3.

　　［3］  韦武腾.微创穿刺抽吸治疗高血压脑出血200例体会［J］.中国临床神经外科杂志，2004，9：372－373。

　　［4］  单宝昌.高血压壳核出血超早期微创清除治疗(附36例分析)［J］.中华神经外科杂志，2001，2:108.

　　［5］  苟俊龙.立体定向治疗高血压脑出血60例临床分析［J］.中华神经外科杂志，2003，2:149?150.