CT在直肠癌诊断和分期中的应用价值
［关键词］ 直肠癌;CT;分期
直肠癌是常见的恶性肿瘤之一,在我国占肿瘤死亡的第5位［1］。临床诊断直肠癌的方法主要是内窥镜、钡灌肠和直肠指诊或活检,但仅限于发现病变及了解肠腔内情况，难以判断肿瘤与周围组织关系，也无法了解有无远处转移，CT可以弥补上述不足。本研究的目的在于通过和手术病理结果对照分析,评价CT对直肠癌的诊断和分期的应用价值。
1 材料和方法
回顾性分析2002年至2005年,经手术病理证实的150例直肠癌患者的CT资料,其中男92例,女58例,年龄21岁～83岁,平均年龄67.4岁。采用GE公司HiSpeed NX/i螺旋CT扫描机,层厚5 mm～7.5 mm,螺距1.5,连续扫描,扫描范围从膈顶至肛缘。扫描前3 h～4 h均口服1.5%泛影葡胺800 ml～1 000 ml,其中36例扫描前15 min经肛门低张灌注生理盐水约800 ml或空气,以患者腹胀能耐受为度；150例均行平扫及增强,增强扫描时扫描参数和范围与平扫相同,静脉团注欧乃派克(浓度350 mgI/l),注射速度2 ml/s,总量80 ml～90 ml。病例均经手术病理证实,其中Miles法108例,Dixon法31例,其他11例。参照Dukes分期标准进行分期,将CT分期的结果与手术病理分期结果进行比较。
2 结果
2.1 150例的手术病理分型 按照生长方式分类:溃疡型97例(64.7%)，隆起型49例(占32.7%)和浸润型4例(2.7%);按照组织学分类:管状腺癌48例，溃疡型腺癌35例，黏液腺癌26例，乳头状绒毛状腺癌22例，印戒细胞癌10例，未分化癌5例，鳞癌3例和类癌1例。其组织学分型与Dukes分期，见表1。
表1 150例直肠癌的组织病分型与Dukes分期（略）
2.2 直肠癌CT的主要表现
2.2.1 直肠癌的大小和形态 以直肠壁厚度＞0.5 cm为参照,50例显示为肠壁环形和半环形增厚,61例表现为不规则软组织肿块,较大肿块中央可有缺血性坏死；39例表现为肠腔狭窄,其中12例表现为肠梗阻；CT漏诊5例；准确率为96.7%(145/150)。
2.2.2 直肠周围组织侵犯 CT显示肿瘤侵犯直肠周围组织和器官66例,其中侵犯子宫4例，附件1例，膀胱9例，输尿管7例，精囊、前列腺4例，骶骨3例，侵犯肠周脂肪与盆腔筋膜28例和11例广泛浸润,与手术病理对照的符合率为88.4%(84/95)。
2.2.3 淋巴结和腹腔脏器转移 以盆腔淋巴结直径＞1 cm为参照,CT显示淋巴结转移29例,位于骶前、直肠周围及两侧盆壁,手术病理15例有淋巴结转移,6例为转移癌结节,8例无淋巴结转移;而44例CT未显示淋巴结转移,手术病理却发现10例有淋巴结转移;假阳性和假阴性率分别为48.3%(14/29)和22.7%(10/44),与手术病理对照符合率为51.7%(15/29)；肝脏、肾上腺等远处转移22例。
2.3 CT分期与手术病理分期对照 CT的分期与Dukes分期的比较见表2,两者总符合率为83.3%(125/150)。
表2 CT分期和Dukes分期对照的比较（略）
3 讨论
3.1 直肠癌的CT表现 CT诊断直肠癌的主要征象是平扫表现为肠腔内实质性肿块、肠壁局限性增厚及肠腔不对称性狭窄,增强为中度均匀或不均匀强化等。正常直肠壁厚度为2 mm～3 mm［2］,其变化与肠壁的扩张程度、肠道准备有关。对于一些肠壁无增厚的早期直肠癌,CT难以与正常肠壁鉴别,也不能显示早期肿瘤在肠壁内浸润的程度,这是CT漏诊的主要原因,本组150例患者中5例漏诊,检出率为96.7%,稍高于国内报道的95.1%［3］,可能与本组病例中晚期直肠癌所占比例较高有关；报道正常肠壁在CT可分三层结构,本组低张状态生理盐水灌肠后大部分肠壁表现为单层结构,只有少部分表现出分层结构,更无法以分层结构的存在与否作为判断早期肿瘤的依据。在鉴别肿瘤与周围组织脏器的关系时,CT的局限性表现在对周围淋巴结的转移检出率不高,与病理符合率低,分析原因主要是肠旁淋巴结受累肿大与受侵犯的脂肪组织混杂一起,部分肿大淋巴结紧贴肿块表面生长,CT难以分辨,较小的转移癌结节与肿大淋巴结CT无法鉴别,另外小淋巴结转移的存在,对其低估造成假阴性；最近研究发现直肠癌有59.8%转移淋巴结直径<5 mm［4］。
3.2 CT对直肠癌术前分期的作用 CT能同时观察到肿瘤在直肠腔内黏膜下、浆膜及腔外的情况,能显示肿瘤的形态、大小、生长方向、侵犯范围及远处转移,可获得肛检和内窥镜难以得到的信息。Dukes分期与5 a生存率的相关性很高,准确分期不仅为预后提供判断依据,更主要的是为方案提供。本研究术前CT对直肠癌的分期总体准确率为83.3%(125/150),稍低于国内报道87.5%［5］,可能与本组患者年龄偏大未全部行低张灌肠有关,而对Dukes C期和D期判断的敏感性很高,与病理对照的准确率分别为96.2%和100%,对评价病灶的可切除性和制定恰当的治疗方案意义较大,是肠镜很好的补充，但是由于CT显示早期直肠癌和局部淋巴结转移的敏感性不高,对Dukes A期和Dukes B期判断的准确性有限。
3.3 CT对直肠癌术后复发的作用 直肠癌术后复发率高达30%～50%,肿瘤的术后复发和远处转移是造成死亡的主要原因。直肠癌术后盆腔复发的相关因素包括肠系膜肿瘤的植入、切除残留、肿瘤穿透肠壁、会阴部组织和血管浸润。CT对术后局部复发诊断的局限性主要是鉴别术后复发和炎症瘢痕组织有困难,密切动态CT检查是进一步确定肿块性质的有效方法［6］。一般建议术后3个月进行CT检查作为基准,并每隔3个月复查,进行动态CT检查,且对Miles术后的患者因不能行直肠指检、内窥镜和钡灌肠,CT扫描价值更大。综上所述，CT对直肠癌诊断的主要价值在于显示中晚期肿瘤的部位、大小、形态、侵犯范围及远处转移,结合内窥镜检查,能提高肿瘤诊断和分期准确性,为治疗方案提供选择的依据。
参考：
［1］ 赵心明,石木兰,陈雁.直肠癌术前CT扫描的价值［J］.临床放射学杂志,1999,18(4):218.
［2］ Wiesner W，Mortele KJ,Ji H,et al.Normal colonic wall thickness at CT and its relation to colonic distension［J］.J Comput Assit Tomogr,2002,26(1):104?105.
［3］ 周纯武,李静,赵心明.螺旋CT扫描对中晚期直肠癌诊断价值［J］.中华肿瘤杂志,2002,24(3):276.
［4］ 郑阳春,周总光,王蓉.直肠癌系膜内淋巴结微转移及其临床意义分析［J］.实用外科杂志,2004,24(9):552?553.
［5］ 管生,高剑波,李荫太,等.低张水灌肠螺旋CT扫描对大肠癌的术前分期研究［J］.中华放射学杂志,2001,35(4):264?265.
［6］ 许乙凯,刘杏元,张嘉莉,等.结直肠癌术后复发与纤维化的CT诊断［J］.中华普外科杂志,2000,15(7):439?440.
