影响临床实习质量的因素及对策探讨
【关键词】 临床实习； 质量； 因素； 对策
临床实习是医学中的重要组成部分，是医学生人生观、世界观培养的关键时期，是理论和实践相结合的重要环节，是由医学生到住院医师的必由之路。临床实习的成败，不仅直接关系到医学生的培养质量，而且关系到医学院校的可持续发展。近年来，随着医学教育改革的深入，市场的影响，部分高校扩招等因素都对学生的临床实习带来巨大的冲击和影响，应引起学校、等有关人员的重视。
1 影响学生临床实习质量的因素
1.1 复习考研，轻视临床实习 随着社会主义市场经济体制的建立和就业制度的改革，一些医学大专院校及省市级医院用人要求逐渐趋向于具有硕士研究生以上学历的毕业生。为了将来能到一个比较好的单位工作，有一个理想的专业，大多数学生选择报考研究生。据统计，目前大约有80％的医学生考研［1］，而我国目前研究生入学恰好安排在每年的春节前半个月左右，因此，考研的同学一进入临床实习，也正是准备研究生入学考试的关键时期。这样就形成了临床实习和考研复习冲突的矛盾。对于要考研的医学生来讲，要保证考研成功，势必要花费大量的时间或精力，这样就会削弱对临床实习的投入。有资料报道，有34.5％的学生［2］表示如果考研与实习发生冲突时放弃实习。
1.2 就业制度对临床实习产生负面影响 随着人事制度的改革，毕业生分配实行用人单位与学生的双向选择制度，双向选择成为毕业生寻求比较理想的工作单位的主要途径，因此，许多毕业生既要精心准备自己的推荐材料、选择用人单位，还要到用人单位参加笔试及面试，甚至托熟人，拉关系，因而不能专心毕业实习，没有时间、不能集中精力培养自己的临床技能，包括临床实际工作能力和动手能力。按五年制临床医学专业教学计划的安排，学生实习在第五学年进行，而目前学生双向选择就业的时间，如国家公务员的报名、考试、面试等，均始于第九学期末，持续至第十学期期中，过早过长的择业时间严重影响了学生实习的质量。
1.3 医院管理对临床实习的影响 随着医学院校招生规模的扩大，实习生人数的增加，原医学院附属医院的病床数已不能满足实习所求，新的附属医院及教学医院应运而生。虽然这些医院都经过了学校评估，但其教学质量、教学管理等方面与原附属医院仍有明显差异；各医院教学、科研氛围不同，带教管理意识有别，医疗设备、病种病源差异较大，造成临床实习环境客观条件的差距；另外，不少教学医院对实习管理不重视，没有一套严格的管理制度及措施，这些都不能很好地满足学校的教学要求，影响了学生实习的质量。
1.4 医院带教水平对实习质量的影响 临床带教老师一般都没有接受过系统的教学培训，带教经验不足，且各自水平参差不齐，尤其他们临床医疗任务重，大部分教学骨干身兼数职，没有足够的时间和精力用于临床教学上，把实习带教看作是自己的负担，对临床带教缺乏积极性，少数带教老师责任心不强，对临床实习生放任不管，影响了实习生的积极性。
另外，由于目前医疗市场的竞争日趋激烈，患者对医疗质量的要求越来越高，患者的自我保护意识普遍较以前加强，医院惧怕医疗风险，使带教老师不敢放手，对实习生限制太多，实习生动手操作机会较以前大大减少，一些基本的诊疗操作技术都不能实施，也挫伤了实习的积极性。
实习考核可客观评价实习生的实习情况，是反馈验证实习教学质量的关键。而目前的考核方法不够完善，没有起到督促学生认真实习的目的。并且由于各种原因，各实习的要求及标准不一，有些医院监考不严，往往为了赶时间、赶任务，流于形式，评分时主观性、随意性大，不能真实评价实习生的水平，也挫伤了实习生的积极性。
以上因素都不同程度的影响了实习质量。
2 提高实习质量的对策
2.1 端正实习态度 学校、医院及带教老师要学生正确处理实习与考研的关系、实习与就业的关系，从思想认识上切实端正实习态度。实习期间，医学生的主要任务是掌握和巩固所学理论知识，练习临床基本操作，努力使自己成为一名合格的医生。全面系统的临床实习机会仅有一次，对大学生来说是一份难得的阅历，是不可替代的，在实习时不仅能够掌握坚实的综合医学知识及技能，而且提高了分析问题、解决问题的能力，对今后的临床医疗、教学及科研工作有明显益处；对有些毕业生参加研究生考试和就业考试也是大有益处的。若过早考虑和担心毕业后的就业问题，分散了精力，就会影响实习的效果，基础打不牢，在今后的激烈竞争中将会处于劣势，最终影响自己的前途和事业。
2.2 加强实习管理 实习医院要建立健全临床实习管理制度，形成医院、科教科、临床科室三级严格的责任体系和评价考核体系。医院安排专人负责临床实习工作的计划、组织、落实、检查，定期进行评估、考核与管理。各临床科室要确定一名责任心和工作能力强的主治医师担任教学秘书，常年不懈的抓实习教学工作，经常组织对实习生严格考勤。应选择医德医风好、业务水平高、认真负责的高年资住院医师担任临床带教老师，制定带教老师基本条件、职责，使教师在质量上有保证。考核是评价实习质量的重要手段， 实习期间，严格实行出科理论考试和临床技能测试制度，每实习完一个科室即进行理论知识和临床操作考试，要严格考核标准，避免带教老师对实习生的评语千篇一律，杜绝在考核成绩上给学生“人情分”、“照顾分”。
2.3 改进学习方式 临床实习把学习地点由课堂转到了病房，学习的对象由书本转向了病人，学习的方法也随之发生改变。但很多学生还是习惯于课堂上老师的授课，主动学习的能力很差，因此，带教教师要改变教学观念和教学方法，大胆培养，放手操作，为学生尽可能多创造动手机会，强化基本训练，让学生体验操作感觉，转变学生的观念，要使学生意识到要从临床实践中去学，要主动学，而不是被动学。要懂得不动手就学不到知识，机遇稍纵即逝。只有认识到这些，转变了学习观念，才能调动他们的主观能动性，刻苦钻研，变被动学习为主动学习。
2.4 调整实习时间 为减轻实习生因考研或就业不安心实习对临床教学工作的冲击，许多实习医院近年来强烈呼吁各医学院校调整实习时间，并且有的医学院校已着手进行调整［3］。把教学计划中的一些选修课调整到第十学期，实习安排在八、九学期进行，提前半年实习有利于最大限度的减轻毕业生就业和考研对实习教学的干扰，使学生专心实习，教师全心带教，确保实践环节的教学质量，提高人才培养质量；第十学期也是就业招聘的关键时期，用人单位可以到学校集中面试挑选毕业生，方便学生就业，增加就业率；签约后的学生可按用人单位的要求，在第十学期选修与今后工作性质有密切联系的选修课程，这样有助于调动学生的学习积极性，提高培养质量。
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1 李秀君. 浅谈医学生临床实习质量. 中华医学研究杂志， 2004，4（8）：761.
2 陈国忠，吴弘萍. 浅析影响医学生临床实习教学质量的因素及对策.医学伦，2002，1（81）：52-53.
3 张育，李国青. 临床实习存在的问题及改革措施浅探.中华医学研究杂志， 2005，5（4）：382.
