骨肉瘤患者截肢手术的临床护理
骨肉瘤是常见的原发性恶性骨肿瘤，好发于青少年，死亡率高，危害性极大。手术是骨肉瘤的一项重要措施,对于EnnekingⅡB期以上肿瘤手术方式主要采用截肢离断术。本文对61例骨肉瘤截肢患者手术前后的临床护理经验报告如下。
1 临床资料
本组病例61例，为我院2004年12月至2006年1月骨科病房收治患者。男性38例，女性23例。年龄8岁～67岁，平均年龄22.7岁。其中，股骨下端骨肉瘤28例，胫骨上端骨肉瘤15例，肱骨上端骨肉瘤13例，股骨上端骨肉瘤5例。其中大腿截肢术34例，髋关节解脱术12例，半骨盆离断术2例，肩关节解脱术8例，肩胛带离断术5例。61例患者经过治疗、护理、康复锻炼,均无明显术后并发症，能够掌握康复训练方法，进行自我护理，顺利康复出院，为安装义肢做好了准备。
2 护理要点及讨论
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 骨肉瘤是恶性肿瘤，多发生于青少年，而本组病例均面临截肢的不幸,患者及家属均难以接受这种现实。手术不但是对躯体的一种创伤，还是一种较为严重的心理刺激，手术作为刺激能影响心理活动，而心理活动反过来又影响手术的效果，特别是手术后的康复［1］。患者术前易产生紧张、恐惧、悲观、绝望的心理，所以，护士要对患者进行耐心的解释，亲切的安抚，向患者交待手术程序、环境、时间、医生手术技术水平及治疗成功的病例，减轻患者精神负担及悲观情绪，同时做好患者家属的工作，取得家属配合以增强患者对医务人员信任感及自身恢复的信心，使患者积极配合手术，并可降低机体的应激反应，预防截肢术并发症的发生。
2.1.2 病理性骨折的预防和护理 骨肉瘤患者多伴患处局部肿块，关节功能活动受限等，使患者行走不便，易造成病理性骨折。为避免术前骨折的发生，护理上要求搬运患者要轻柔，避免暴力，活动不便者应协助翻身，对已有骨折的患者在给予石膏固定或牵引后按常规护理。
2.1.3 术前准备 除按术前常规准备外，需注意以下几点：增强患者机体抵抗力，给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，对于体弱患者术前给予静脉输液、输血或高营养液，减轻患者疼痛。保持病房安静，保证患者充足的睡眠和休息，按医嘱给予止痛药，制定适宜的止痛计划，让患者注意保暖，防止感冒，手术前2天指导患者训练床上排便、排尿以便于术后适应。
2.2 术后护理
2.2.1 一般护理 术后按骨科术后护理常规进行护理，注意观察生命体征变化，保持各引流管通畅，注意观察敷料渗出的湿度和范围，渗血过多及时更换，换药时观察伤口有无红肿压痛及渗液，尽早发现伤口感染。床边备止血带或沙袋，以防动脉结扎缝线脱落造成的大出血。卧床时尽量保持截肢残端外展，残端可用弹力绷带包缠，以促进组织愈合，减轻残端肿胀与疼痛，使截肢残端尽快恢复达到安装假肢的要求。
2.2.2 疼痛护理 疼痛为患者术后常见症状，患者在高度紧张、消极、焦虑、抑郁等负性心理影响下可导致内源性抑痛物质——内啡肽和脑啡肽的产生，而致痛物质及抗镇痛物质增高，使疼痛时间延长或程度加重［2］。在做好心理护理的同时，术后当天可适当给予吗啡类等止痛药物，控制效果较好，使患者安静休息，有利于恢复，以后可根据情况逐渐改为非药物方法，如按摩、暗示、转移注意力等方法缓解患者疼痛。多数截肢患者术后易产生幻肢觉与幻肢痛，这是由于术前肿瘤侵袭压迫附近组织造成剧烈的疼痛，对皮层中枢刺激形成兴奋灶，术后未能一时消失，部分患者可持续数月。对于幻肢痛可采用精神疗法，加强解释，指导患者自我训练调节心理平衡，达到自我分析、自我控制、自我暗示的目的。协助患者早期下床，安排适当的文娱活动以转移患者注意力，使患者逐步适应和接受。可适当给予安慰剂治疗或在晚间交替给予安眠药与一般镇痛药，在临床上对缓解幻肢痛有较好的效果。必要时可运用松弛疗法或理疗，配合医师行封闭、交感神经阻滞或交感神经切除术［3］。通过综合护理，幻肢痛大多可随时间延长而逐渐减轻和消失。
2.2.3 心理护理 截肢术后，患者常有心理上的损失感或不完整感，这种损失感不仅是肢体的损失，而且包括独立生活能力与自我估价等方面的损失感［1］。患者由手术前的悲观、绝望变为焦虑、抑郁、社交孤立、自卑和自我形象紊乱等。患者表现为思维缓慢、反应迟钝、言语动作减少，甚至有自残行为。针对患者的心理变化，应在做好生理护理各项操作的同时，还要耐心开导，用坚定热情的话语及治疗成功的病例给患者予鼓励，及早启发和锻炼患者的意志和心理承受能力。并积极协助患者训练健在肢体功能，逐步替代截肢的功能，循序渐进帮助患者下地活动，直到患者独立完成，从而使患者的信心逐步建立和增强。另外，争取患者家属的支持，用家属成员的亲情排除患者的孤独感和挫折感，尽早使患者从自卑和孤单的心态中走出来，正视现实，增强与疾病斗争的勇气，自觉主动地为实现康复目标而努力。
2.2.4 功能锻炼和出院指导 术后患肢的功能锻炼均须因人而异。对少年者，尤其是儿童，好动好玩，缺少保护意识，对其活动应加以限制，而对于年长者，由于对疾病的恐惧，往往对活动过于保守，应多鼓励其锻炼。例如，指导患者进行肌肉主动运动、抗阻运动和残肢关节活动，以加强残肢肌力。截肢后应作牵引或夹板固定在功能位置，否则容易发生关节挛缩。如膝关节不做上述处理，即可发生屈曲挛缩，给日后装配假肢带来困难。只要患者情况允许，截肢残端肿胀不明显，即让患者下床活动。创面炎症消退后，即使伤口尚未愈合，也应鼓励进行锻炼。例如：在俯卧位下大腿练习内收、后伸锻炼；肩关节进行外展、内收及旋转运动；创面愈合后，可用宽绷带经常包紧残端，以促使软组织早日收缩。等到残端瘢痕已不敏感，伤口已愈合牢固，即可用手捶拍残端，其力量由轻到重，随着患者的耐力增加逐渐加重，直到能耐受的较重的力量，为日后安装假肢创造良好地条件。指导患者多食高蛋白、高维生素、富含营养及粗纤维食物，以增加机体抵抗力。由于骨肉瘤患者局部复发及转移率较高，故在出院时应嘱咐患者定期来门诊复诊，按时接受化疗，并指导患者自我检查，发现有肢体肿胀及疼痛应及时就医。总之，随着医学水平的不断提高，对骨肉瘤的研究亦不断深入。近年来，经过综合治疗，骨肉瘤患者的2 a生存率不断提高。因此，根据患者的病情，制定和实施合理的个体化护理计划，有助于提高护理质量和治疗效果，从而使患者延长生命，提高生活质量。
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［1］ 李心天.医学心［J］. 北京：北京医科大学协和医科大学联合出版社，1998.328–329.
［2］ 刘建华,周萍,贾瑛,等.骨肉瘤癌痛患者的护理对策［J］.实用护理杂志,2000.16(3):15–16.
［3］ 王秀姝,周开彦.截肢术后患者的护理问题及对策［J］.护理研究，2003.17(4)：478.
