加强危机管理减少护理纠纷
近年来，随着人们自我保护意识和意识的不断增强以及《医疗事故处理条例》的实施，护理工作中危机四伏，护理纠纷的发生也不断增加，造成了护患关系紧张，甚至还影响了秩序及声誉［1］。我们认为，通过加强护理管理者的危机管理，使其具有强烈地危机意识、危机管理知识、危机管理能力，做到居安思危，防微杜渐，并能沉着应对困境，是减少护理纠纷的一个重要手段。
1 危机及其危机管理
1．1 危机 危机是人生活中偶发或突发事件。Caplan认为当一个人在完成重要生活目标的过程中遇到障碍，或无法用常规的解决问题的方法来解决所面临的问题时，就产生了生活危机。危机产生后会破坏日常生活秩序并呈现混乱状态，而处于危机中人会想方设法来摆脱自己的危机感。
1．2 危机管理 危机管理是指组织对所有危机发生因素的预测、分析、化解、防范等而采取的行动［2］，是为应对各种危机情景进行的正确决策的动态调整，以消除或降低危机所带来的威胁。危机管理即“PPRR”模式，包括危机前的预防、危机前的准备、危机爆发时的应对和危机结束期的恢复。
2 危机管理和护理纠纷
在日常的临床护理工作中，护患纠纷，差错事故是诱发危机的主要因素。针对护患纠纷发生的常见原因而采取有效的危机管理，又可以防范护理纠纷的发生。常见的护患纠纷发生的原因有以下几方面。
2.1 发生在医院内突发事件常常可以导致纠纷发生 例如：输液期间猝死，送患者检查途中发生猝死，药物引起的过敏性休克、死亡，住院患者发生坠床，在吸氧(吸痰)过程中吸氧(吸痰)装置突然出现故障等等。这些发生在医院内的突发事件有的是可以预测的，有的不可预测，而对这些突发事件处理不好，就会引起护患关系危机，导致纠纷发生。
2．2 产生纠纷的重要因素 护理人员缺乏法律知识，危机意识淡薄，责任心不强，工作中失职，不能严格执行操作诊疗常规，不遵守制度，不履行职责，导致护理差错事故发生，造成护患危机，是产生纠纷的重要因素。护理人员在护理过程中，由于疏忽大意，玩忽职守，不严格执行三查七对，不严格按无菌操作去做，擅自让家属做护理工作，造成渎职现象引发纠纷。如用错药、打错针、输错血、指使患者家属擦洗尿道口、做口腔护理等。一旦患者病情变化时，家属就会对护理工作提出质疑，为纠纷埋下隐患。
2．3 服务态度不到位和工作方法欠缺 当护理人员言行不谨慎，说话不注意技巧，工作不讲究方法，从而引发不满意时，有的当面说出来，有的将其不良情绪在心中积压，成为引发护理纠纷的导火索。对患者的投诉如不及时处理或不重视，对患者及家属提出的疑问表现出不屑一顾的表情，甚至说一些过激的话刺激患者，致使患者及家属对护理人员反感，在情绪上与护理人员对立，到最后出现危机时将要投入更大的精力和物力才能化解危机。
2．4 重要技术操作未履行告知义务，与患者沟通不到位 做一些特殊治疗前未交待注意事项，重要操作未说明可能出现的危险和承担的风险，将存在潜在的危机，可能引发护理纠纷。
2．5 患者所患疾病的复杂多变及不可预测性，个体差异，患者不配合治疗及护理工作、过激的言行、冲击护理站等等。
3 做好危机发生前的预防准备工作，控制护患纠纷的发生
3．1 培养和树立危机意识，人人有危机感 护士应该通过多形式、多途经学习法律、法规、规章制度，如《消费者权益保护法》、《护理管理办法》、《医疗事故处理条例》，增强法制观念；组织护士进行护理纠纷个案分析及时通报医院有关安全信息，树立其强烈的职业责任感，严格遵守规章制度；培养护士应急应变能力和心理素质，在实际工作中学法、懂法、守法、用法，规范护理行为，注重自身言行，从而有效的避免护患纠纷的发生。例如：对于难治性疾病，在讨论治疗和护理问题时，应尽量回避患者及家属；护理操作时避免在床旁指点或批评实习生的操作，切勿在患者面前相互指责工作中的问题；护理记录中避免使用易引起纠纷的词句。无论病房工作有多重，决不能让患者家属代作护理工作，方法技术操作不准确；无菌观念差；易引起患者及家属的反感，滋生对立和不满情绪，使护患纠纷复杂化。一般来说，护患纠纷发生之前有潜伏期，积累到一定程度才会发作，在潜伏期以内，临床护士如果有较强的危机意识和高度的警惕性，及早采取防范措施就可能避免护患纠纷。
3．2 注重抓高危环节、高危人群、高危时间，实施危机管理 加拿大护理界认为护理差错的发生主要是机构管理的问题，对护理缺陷的处理应放在改进组织结构和过程上［4］，护理风险预防与环节质量管理密不可分［5］，管理者对管理过程及护理工作的相关信息要有通盘的了解，洞悉危机发生的潜在因素，这样才能将护理工作中可能引起危机的现象或簿弱环节识别出来，把所有可能会对护理活动造成麻烦的事一一例举出来，制定相应的措施并督促实施。在工作中要注重抓高危环节、高危人群、高危时间的管理。对新患者、手术患者、抢救患者、特殊治疗患者，要求主班护士、责任护士、护士长在操作和护理时共同把关，保证工作到位。针对高危人群，如转科护士、工作少于6年的护士缺乏从整体的角度出发时对临床情境进行分析与把握的能力，多数只根据规章制度行事，以完成任务为主要目的，有时是机械地执行医嘱，为护理差错、护理环境纠纷的发生埋下隐患。我们要加强和提高高危人群的专业素质，及时检查督促其工作的落实完成情况，培养其应急应变的能力和心理素质。在节假日，交接班时间等高危时间段，我们要做好事前安排，同时严格执行《节假日护理安全管理规定》等相关制度，护士长要注意人员配备、急救物品等问题，突出值班护士的首要工作是观测记录患者的病情等。
3．3 建立健全规章制度并严格督促落实 针对《医疗事故处理条例》要不断地健全相关规章制度，包括护理工作一般制度、各种突发事件应急预案、安全管理制度、危机防范制度等。如与临床有关的制度有：护理沟通记录签名制，特殊检查及前告知签名制，护理工作中突发事件，如突然停水、停电、失火、失盗；患者猝死、外出不归、坠床、输液反应等；急救药品、急救设备的管理等。要加强对护理人员、加强责任心、严格执行各项规章制度和操作规程、提高专科护理技术能力、健全护理记录，并培训和演习，将管理手段细化到最小单位，任务个个担，责任人人负，从而有效地处理危机，化解护患纠纷。管理者要督促检查各项工作制度的落实，比如：可以利用晨会交班，床头交接班，护理查房，护士长夜查房及遗嘱执行查对，护理文书检查等方法来发现可能产生的危机事件，及早采取预防措施，预防纠纷发生。加强对医疗设备、急救设备、急救药品、急救物品的管理，随时应对各种事件的发生。
3．4 改善服务态度，提高护理质量 护士应转变观念，增强主动服务意识。在护患纠纷的诸多因素中，缺少沟通和服务不到位是导致护患关系紧张或演变为护患纠纷的激惹因素。首先，护理人员必须树立以患者为中心的整体服务理念，人人提高护士的优质服务理念，牢固树立以人为本以患者为中心的服务思想。其次，提高服务效率，改善服务态度，力争在最短的时间内让患者体会到最好，最全面的优质护理，对患者及家属提出的问题及时解答，特殊情况应随叫随到，情况特别复杂时，须分清轻重缓急，努力避免出现护理质量问题，减少引发危机的因素。
4 危机发生时的应对措施
4．1 抓紧时机将纠纷消除在萌芽状态 有危机我们就要对危机进行干预，化解危机最直接的办法是能够洞察危机的后果，在危机尚未失控的时候迅速采取明确的行动，阻止它的进一步。一般来说，护患纠纷发生之前有一个潜伏期，积累到一定程度才会发作，在潜伏期内，护理管理者应临危不乱、处乱不惊、头脑清醒，在及时全面掌握护理纠纷发生的第一手资料的情况下，找出其问题的本质，争取短时间内控制局面，采取防范措施，争取将其消除在萌芽状态。
4．2 加强沟通 护士和护士长要充分发挥其与患者接触最早、最密切的优势，主动与患者沟通及交流，态度要诚恳，以诚待人，妥善安抚患者和家属。对实质性的问题做到医护口径一致。护士长在实事求实地分析调查情况的同时，以诚恳的态度征求意见，有时必须向家属慰问道歉，争得患者家属的理解和谅解，对不讲理的患者要冷静处理，尽量减少负面影响，控制事态发展。
4．3 迅速组织相关人员做好后续工作，寻找补救措施，力争把损害减少到最低程度 采取有效措施包括：确认过失行为造成损害程度而进行必要的辅助检查，为减轻损害后果而采取必要的药物，手术等治疗方法，也包括为了避免医疗事故争议而采取的其他措施，如争取患者对近一步医疗的配合，安抚其心灵，使之建立信心与医护人员共同战胜病魔。
4．4 做好相关记录，报告并收集有利证据 护理管理者应做好评估记录，如记录事件发生的诱因、经过、所造成的影响及后果，以及处理过程，和参加人员作详细记录并妥善保管；对患者产生怀疑的物品、液体、注射器、药品等应在医患双方在场的情况下进行封存。
5 做好危机发生的整治工作
事件处理过后，要组织大家深刻反思，仔细分析讨论事件产生的诱因和责任，找出潜在的危险因素，防止类似事件的再次发生，找到改进方法和措施，从而进一步完善内部机制，进一步降低护理纠纷的发生。总之，危机不仅意味着威胁、风险，同时也意味着机遇。危机处理好可以化干戈为玉帛。在临床护理工作中，管理者加强危机管理，对护理纠纷的发生进行预测、有效预防妥善处理和总结教训，对进一步减少护理纠纷有着重要的积极的意义。
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［1］ 李华.护患纠纷发生的原因及防范措施［J］.护理研究，2006，11(195)：2 897.
［2］ 杨华，颜廷杰.危机管理［J］.中华医院管理杂志，2004，19(4)：200.203.
［3］ 吴玉霞，张华，吴红霞，等.从护理研究上防范护患纠纷［J］.实用护理杂志，2002，18(9)：74.
［4］ 刘伟林，叶文琴.加拿大Mcgill对护理差错的认识和处理［J］.南方护校，2003，10(4)：94.
［5］ 余滢，郭金凤，武华玲.科室环节管理与护理风险防范［J］.护理研究，2005，19(713)：1 288.
