输尿管镜直视下气压弹道碎石治疗输尿管结石
［关键词］ 输尿管结石；输尿管镜；气压弹道碎石术
自输尿管镜技术应用于临床以来,大量临床资料证明了输尿管镜技术是一种安全、有效的腔内泌尿外科技术,而且逐渐成为诊断和治疗输尿管疾病的首选方法。从2001年7月至2006年3月期间,本院采用输尿管镜气压弹道碎石治疗输尿管结石58例，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组58例，其中男性32例，女性26例。年龄18岁～65岁，平均年龄41.5岁。结石直径0.6 cm～1.3 cm，平均1.0 cm,其中≥1 cm者12例，<1 cm者46例。输尿管上段结石5例，中段8例，下段45例。单侧50例，双侧8例(其中1例双侧输尿管结石合并急性肾功能衰竭)。有体外震波碎石史者5例。所有患者术前均行B超、腹平片及静脉肾盂造影检查。
1.2 方法 采用德国Wolf8.0/9.0 F输尿管镜和EMS气压弹道碎石机以及国产微电脑灌注泵。手术体位采用截石体位，麻醉采用硬膜外麻醉。采用输尿管镜直视下经尿道进入膀胱，找到患侧输尿管开口，用水压(灌注压12 kPa～15 kPa)扩大输尿管口，然后插入输尿管导丝，在导丝引导下采用旋转侧入法将输尿管镜放置入输尿管腔内，在直视下看见导丝在输尿管腔内情况下,缓缓将输尿管镜推至结石下方，减慢灌注泵进水速度,观察结石的大小、与输尿管黏膜关系、周围是否存在息肉等情况，然后拨除导丝。结石处理法：结石直径<0.5 cm, 直接用取石钳取石。结石直径≥0.5 cm，经输尿管镜工作通道插入1 mm碎石探针并接触结石,以气压弹道探杆点击将结石击碎至＜0.4 cm，必要时用取石钳取出大块结石,但避免使用暴力,造成管壁穿孔。0.2 cm以下的碎石屑可让自行随尿液排出，过多的进出取石易引起输尿管损伤。术后均放置D?J管引流，术后4周复查腹平片后拨除。
2 结果
58例患者，成功率为88%(51/58)，失败率为12%(7/58)。其中1例输尿管中段结石患者因结石下段炎性息肉堵塞严重，置镜无法看清腔道，改行开放手术。2例因输尿管扭曲成“N”字形，自结石下段约1.0 cm及1.5 cm处管腔狭窄成针孔状，输尿管导管无法通过及扩张，改行开放性手术。手术操作时间40 mm~100 min，平均时间55 min。拨除D?J管后2周复查腹平片提示结石排出。术后1 d~4 d均出现血尿，但无腰痛、高热等并发症。
3 讨论
近年来输尿管硬镜下气压弹道碎石术已广泛用于临床治疗输尿管结石。EMS气压弹道碎石系采用物理动量原理，以压缩气体推动子弹体，经探杆传导至结石而结石击碎，整个过程不产生热能，仅对输尿管黏膜产生轻度损伤［1］。碎石的效力较强,其碎石效力是超声碎石的20倍~30倍［2］，并有取代ESWL，成为治疗输尿管中段、下段结石首选疗法，但输尿管镜与其他内窥镜相比较具有视野小、操作空间小、易损伤器官等特点。通过上述病例后，我们的体会如下。
3.1 入镜成功是关健 在电视监视下将输尿管镜插入膀胱腔内，观察输尿管开口的情况。如果开口正常，先置入导丝，加大灌注液速度，使开口略张开，插入斑马导丝做引导，将输尿管镜正位位置旋转180°，用镜鞘前端突出部分压迫输尿管下唇部分，进入壁段后再把镜体旋转至正常位置，此时膀胱不宜充盈过大，避免过度用力，造成损伤［3］。如果输尿管开口狭窄,难以通过输尿管镜时,可采用“加管法”。具体操作方法如下：先插入导丝，然后再插入输尿管导管，扩大开口，输尿管镜可跟随进入，通过狭窄的开口后拨除导管，在持续液压灌注下，在导丝引导下继续向上推进输尿管。入镜后保持视野清晰的同时,应尽量减少灌注压,避免将结石推向肾盂处及造成肾实质返流，引起术中寒颤。
3.2 成功率与结石位置有密切关系 因为上段输尿管管腔大，易于扩张，灌注压过大时，结石容易被推入肾盂。本院最初开展该项技术时，灌注压未能很好控制，造成结石上移(2例)，放置D?J管后，再行ESWL处理。后来采用头低臀高体位的同时，改用低压间断灌注，用取石钳将结石拉至相对稳定处固定，探针把结石固定于管壁处碎石的方法，很好解决结石上移问题。
3.3 影响碎石效果原因 结石往往被肉芽组织包裹，或结石下方的息肉堵塞管腔，镜体无法接近。在这种情况下，可在直视下用活检钳处理肉芽组织或息肉后，暴露结石，再行碎石术，不能盲目碎石。输尿管扭曲成角，通过改变体位仍无法置镜者，可考虑开放手术。至于并发症的发生率，有关报告为3.0%～20.0%［4］。主要与操作者的技术与经验密切相关，随着经验的积累，并发症可明显减少［5］。因此在使用输尿管镜进行诊治时,要求认真、准确、轻柔，任何操作不当都会导致手术失败。输尿管镜气压弹道碎石处理输尿管结石具有创伤小、成功率高、手术时间短、并发症少等特点，是治疗输尿管结石较好的方法，此种方法已被众多普及施用。
文献：
［1］ 郑华，鲁功成. 腔内泌尿外科及尿路结石［J］.临床外科杂志,1996,11(59):590.
［2］ 李逊,吴开俊,单炽昌.经皮输尿管镜治疗上尿路结石［J］.中华泌尿外科杂志,1995,7:427?429.
［3］ 郝丽娜.输尿管镜医源性损伤的防止［J］.内镜杂志,2002,8(7)53?55.
［4］ Kupeli B,Birih, Lsen K.et al.Treatment of ureteral stones comparison of exfracorporeal shock wave lithotripsy and endourdcgy alternatives［M］.Eur?urd,1998：34474?34479.
［5］ 徐 勋，周昭贤，张湛英，等. 输尿管肾镜气压弹道碎石术疗效观察［J］.临床泌尿外科杂志,1998,13:475?476.
