低分子肝素钠治疗脑梗死疗效观察
［关键词］ 低分子肝素钠；脑梗死；神经功能缺损
脑梗死发病率高、致残率高、致死率高。对脑梗死的治疗，超早期（3~6 h）可选择溶栓治疗，但大多数患者并不能在此时段接受治疗而错失最佳治疗时机，而从临床实际看，并发脑出血及再梗死的风险较大。患者家属不易接受，医生承担风险太大。事实上开展溶栓治疗的很少。低分子肝素钠对脑梗死治疗有明显疗效且安全可靠。现将我院自2004年2月~2006年8月期间的住院治疗组40例与对照组38例进行比较，结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择 入选标准：（1）符合中华医学会第二次全国脑血管疾病学术会诊修订的诊断标准［1］，并经CT确诊；（2）发病时间72 h内；（3）年龄小于75岁；（4）血压低于200/120 mmHg；（5）血小板正常；（6）近期无手术史及出血史；（7）无严重肝、肾功能损害及血液系统疾病。
1.2 病例分组 随机分为治疗组及对照组，治疗组40例，男22例，女18例，年龄（63±12）岁，其中高血压34例，冠心病4例，糖尿病2例。对照组38例，男20例，女18例，年龄（64±10）岁，其中高血压32例，冠心病4例，糖尿病2例。治疗前两组均采用1995年全国第四届脑血管病会议通过的脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准［2］评分。神经功能缺损0~15分为轻型，16~30分为中型，31~45分为重型。治疗组：轻型10例，中型22例，重型8例。对照组：轻型11例，中型20例，重型7例。两组治疗前神经功能缺损程度、性别、年龄、发病时间、伴发疾病、既往史差异无显著性（P>0.05）。
1.3 治疗方法 检查血常规、肝肾功能、PT、KPTT等。两组常规应用藻酸双酯钠改善脑循环，控制脑水肿，保护脑细胞，调控血压及对症等治疗。治疗组加用低分子肝素钠（江苏万邦生化医药股份有限公司生产）5000 u腹壁皮下注射，12 h 1次，连用5天。观察指标：（1）出血现象：局部瘀点、瘀斑不需停药，热敷，广泛皮下出血则停药；（2）肌力改善等情况［3］；（3）PT、KPTT。
1.4 疗效判定标准 治疗后14天，根据脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准再度评分。根据全国第四届脑血管病会议通过的脑卒中患者临床疗效评定标准［4］：（1）基本痊愈：神经功能缺损评分减少91%~100%，病残0级；（2）显著进步：神经功能缺损评分减少46%~90%，病残1~3级；（3）进步：神经功能缺损评分减少18%~45%，生活自理；（4）无效：神经功能缺损减少或增加18%以内；（5）恶化：神经功能缺损评分增加18%以上或死亡。
1.5 统计学方法 两组比较采用χ2检验。
2 结果
2.1 效果 经治疗，治疗组显效率67.5%，总有效率90.25%，对照组显效率34.02%，总有效率73.68%，两组疗效比较差异有非常显著性（P<0.01），见表1。表1 两组治疗效果比较 （略）
2.2 副作用 治疗组有32例出现局部瘀点、瘀斑，无一例广泛皮下出血及颅内出血、再梗死。治疗前后PT、KPTT无明显改善。
3 讨论
脑梗死约占全部脑卒中的70%，主要是纤维蛋白质等各种因素参与下变为纤维蛋白，纤维蛋白黏附血液中的有形成分形成血栓。血栓形成后出现坏死区及周围形成缺血半暗带。坏死区由于完全性缺血导致脑细胞死亡。但缺血半暗带仍存在侧支循环，有部分血液供应，留有大量可存活的神经元（正常脑细胞血流量50 ml/100 min以上，如果血流量低于18 ml/100 min则脑细胞发生不可逆损害。半暗带脑血量介于18~50 ml/100 min之间）。如果缺血半暗带血流迅速恢复使脑代谢改善，损伤仍然可逆，神经细胞仍可存活并恢复功能。挽救缺血半暗带，保护可逆损伤神经元是脑梗死治疗的关键。
低分子肝素是普通肝素分离得到的一些组分或裂解后产生的片断，其相对分子量4000~6500 D［5］。具有凝血酶Ⅲ依赖性抗Ⅹa因子活性及纤维蛋白酶原活性。其抗Ⅹa因子和抗Ⅱa因子的比值为3.2∶1。抗血栓优于普通肝素，抗凝血作用无明显差异，出血危险小，生物利用度高（皮下给药利用度明显提高，接近98%）。对KPTT影响不明显，量效关系明确，预期浓度和疗效准确，无需药物监测。半衰期长（3.5 h左右）。
1982年低分子肝素作为肝素类第二代制剂开始应用于临床。早期患者接受低分子肝素钠治疗可抑制血小板聚集，降低血液黏滞度，改善高凝状态，迅速溶解微血栓，抑制血栓扩展，降低血栓扩大几率和进一步血管阻塞，预防再次血栓形成。改善红细胞变形能力，改善侧支循环，促进血管再通，利于缺血半暗带供血而起到挽救缺血半暗带，减轻脑组织损伤，改善神经功能缺损的作用，改善预后，提高生活质量，降低病死率、致残率［6］。
低分子肝素钠治疗脑梗死给药方便，无需特殊监测，安全高效，费用较低廉，值得基层推广应用，是治疗脑梗死的理想药物。
［］
1 中华神经会中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点.中华神经科杂志，1998，21：60.
2 全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（1995）.中华神经科杂志，1996，29：381-383.
3 颜剑芬.复方丹参注射液与低分子肝素合用治疗急性脑血栓形成80例观察.医师杂志，2002，4（6）：701-702.
4 中华神经科学会.脑血管类诊断，临床疗效评定标准.中华神经科杂志，1996，29（6）：376-381.
5 张万忠，王云山，马间宇，等.肝素降解及低分子量肝素的制备.中国生化药物杂志，2001，22（1）：48-51.
6 Key R，Wong KA，Yu YL，et al.Low-molecular weight heparin in the treatment of acute ischemic stroke.N EngL J Med，1995，333（24）:1588-1594.
