早期闭合复位内固定治疗单纯股骨颈骨折
【关键词】 股骨颈骨折；骨折内固定术；骨折不愈合；股骨头坏死
股骨颈骨折后极易发生骨折不愈合及股骨头坏死。自1991年开始，笔者对非粉碎性股骨颈骨折，采取闭合复位、侧方有限切开，应用空心双螺纹加压钉固定，术中利用X线检查骨折复位的方法治疗87例，取得了良好的效果。
1 临床资料
本组87例中，男59例，女28例；年龄9～55岁，平均35.2岁，均属单纯型股骨颈骨折；其中9～20岁8例，21～30岁26例，31～40岁29例，41～55岁24例。致伤原因：车祸28例，坠落伤31例，摔伤19例，砸伤9例。伤后至就诊时间1～4天。左侧37例，右侧50例。分型：头下型21例，经颈型35例，基底型31例。Garden分类：第2阶段9例，第3阶段48例，第4阶段30例。受伤至手术时间2～7天，平均4天。
2 治疗
2.1 手术方式 患者麻醉平稳后，置于骨科牵引手术床，将双下肢分别绑扎于托足架上，患肢外展20°，然后施行足够的牵引，使患肢略长于正常的长度。手术医师用两手将大转子向前、向后推动数次，再使肢体内旋，直至髌骨处于20°～30°。手术医师再用手将大转子区向后推动2～3次，略放松牵引，使膝关节能在牵引下屈曲10°～15°。经X线证实骨折复位良好后，采用股骨粗隆下切口，显露股骨上段外侧。
2.2 骨折固定 在骨外侧肌隆起部下3.8cm内的外侧皮质骨间，以135°角，用4.8mm钻头间隔1.5～2cm钻孔。通过角度导引器分别打入2.4mm导引针2枚到关节面下1.3cm处，经X线正、侧位证实，最好是将导引针插在股骨颈后侧。测量后，将导引针钻入髋臼，以防止加压钉打入时发生松动，并使股骨头稳定。通过导引针将加压钉打入，加压钉的前端螺纹过骨折线但暂不加压。以同样的方法再在粗隆下5.5～6.5cm股骨侧面中央钻入第3枚加压螺纹钉，使其以145°～150°角进入。进钉时应注意克服12°～15°的前倾角，使3根钉呈三角形进入股骨颈。钉的前端螺纹部分必须越过骨折线，从而增加骨折的稳定性以及达到加压的目的。加压的顺序采取由上到下反复逐渐加压的方法。
2.3 术后处理 所有病例均行皮牵引2周，穿矫正鞋，患肢保持外展20°中立位。去除牵引后，穿我院自制外固定支架4～6周。在床上主动与被动进行股四头肌、髋关节锻炼，术后3个月下地不负重行走，定期复查X线片，根据骨折愈合情况，平均7个月弃拐行走［1］。
3 结果
3.1 骨折愈合情况 术后12～14天拆线，无感染并发症。87例患者全部得到随访，随访时间最长3年8个月，最短1年6个月，平均2年10个月。本组87例，骨折愈合83例，其中1例复位不理想，2周后再次切开复位加植骨内固定愈合。4例不愈合，愈合率95.4%。
3.2 股骨头缺血坏死 股骨头缺血坏死及股骨头塌陷6例，其中含1例骨折不愈合。发生骨折不愈合及股骨头缺血坏死的6例患者的骨折类型均属Garden 4型，其中5例是过早负重（3个月内），造成骨折断端无血运的坏死骨吸收。股骨头坏死时间均在2年内，本组病例股骨头缺血坏死率为6.9%。
4 讨论
4.1 股骨颈骨折的原则 股骨颈对骨科医师来说是一个颇为棘手的问题。至今虽有许多方法，但仍存在很多问题。这个损伤的后果取决于：（1）损伤的范围，如移位的程度、粉碎的程度和由此造成的血循环紊乱；（2）整复的正确程度；（3）正确的固定。目前，股骨颈骨折复位方法大体上有两种，一是闭合复位，二是切开复位。David等倾向于做闭合复位，只有在闭合复位不能取得解剖位置及病人不宜做人工股骨头置换时，才采用切开复位。本组87例均属单纯骨折，除1例外，术中闭合复位均获得了良好的效果。
4.2 股骨颈骨折复位的标准 要获得手术的成功，首先要求骨折复位接近正常或尽可能达到解剖复位。在侧位X线摄片上与正常比允许有少量差异，在正位X线摄片上股骨头和股骨颈之间必须有轻度的外翻。Garden［2］提出X线正侧位摄片上骨小梁排列模式作为是否达到复位指数。在正位片股骨头内侧骨小梁的中轴线与股骨干内侧骨皮质形成的角度不小于160°，不大于180°。若角度小于160°，有不可接受的内翻整复，若大于180°则示有严重的外翻。在侧位片上，Garden对线指数是以沿股骨颈直线为180°，正常的指数在20°之内。若股骨头前倾或后倾，如呈小于150°的角，即提示有不稳定的、非解剖的复位，须重新复位。
4.3 内固定的影响 原发骨折损伤和移位程度，复位的准确度和内固定物的放置均将影响骨折固定的稳定性。骨结构完整性的恢复和固定的稳定性为骨折愈合建立了一个良好的条件。骨折治疗的趋势已从以往单纯力学固定转向对生物学原则的重视，即尽量避免损伤骨折局部的血液循环，一改过去强调坚强固定的治疗方针而采用稳定固定的治疗方法。Spriger等通过实验认为股骨颈骨折，各钉优化放置固定，三钉足可以提供必要的稳定固定。研究发现，内固定物贴近后侧有皮质支持处植入比钻入仅有松质骨的中心位置明显提高了固定的稳定性。空心加压螺纹钉呈三角锥形分布固定，最下一枚螺钉选择股骨颈内下靠皮质处进钉，可有效地克服剪力、旋转力，使骨折达到牢固稳定［3］。选用大小、直径适宜的空心螺纹钉能减少骨质与血运的损伤。
股骨颈骨折原始损伤和移位程度决定了血管损伤的程度。骨折不愈合或缺血性坏死，往往在受伤当际就决定了必然结果。但是，早期闭合复位和良好的固定，防止骨折端血运的进一步损伤，有利于骨折不愈合和股骨头缺血性坏死的发生。单纯股骨颈骨折复位容易，避免切开复位，减少了骨折端的血运损伤。该手术方法简单，容易掌握，值得推广。
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1 赵友明，池永龙.闭合复位经皮空心钉治疗股骨颈骨折.骨伤，2003，16 (9)：556.
2 过邦辅，蔡体栋.坎贝尔骨科手术大全.上海：上海远东出版社，1991，869.
3 郭荣光，王强.空心加压螺纹钉固定治疗股骨颈骨折.中国骨伤，2004，17(9)：568.
