多巴胺对急性重症胰腺炎合并感染性休克患者肾功能的影响
【关键词】 多巴胺；胰腺炎,急性坏死性；休克,脓毒性；肾脏功能
Effect of dopamine on renal function in the patients with acute severe pancreatitis complicated with septic shock
【Abstract】 AIM: To study the effect of dopamine on the renal function in the patients with acute severe pancreatitis complicated with septic shock. METHODS: Thirtynine patients with acute severe pancreatitis complicated with septic shock were divided into 3 groups according to the maximal infusing rate of dopamine used: group A, n=14, 2-9 μg/(kg・min); group B, n=14, 10-15 μg/(kg・min); and group C, n=11, >15 μg/(kg・min). Mean arterial blood pressure(MAP), heart rate(HR), urine output, blood urea nitrogen(BUN), creatinine(CRE), urine albumin(UALB) and urine β2microglubulin (Uβ2MG) as well as APACHE III scores were detected and recorded for all the patients. RESULTS: Before antishock therapy, hypotension, tachycardia and oliguria occurred to all 39 patients with acute severe pancreatitis complicated with septic shock, and CRE, BUN, UALB, Uβ2MG and APACHE III scores were above the normal in most cases. After antishock therapy, MAP, HR, urine output and BUN, CRE in all patients from the 3 groups gradually returned to their normal levels(P<0.05 vs those before antishock therapy), and UALB, Uβ2MG output and APACHE III scores also restored but still remained in their abnormal levels (P<0.01 vs those before antishock therapy). CONCLUSION: The first goal to treat the patients with acute severe pancreatitis complicated with septic shock should be the restoration of the organ blood supply, and based on volume resuscitation. Dopamine and other vasoactive drugs could be adjunctively used to maintain circulatory stability.
【Keywords】 dopamine; pancreatitis, acute necrotizing; shock, septic; renal function
【摘要】 目的： 研究多巴胺对急性重症胰腺炎合并感染性休克患者肾脏功能的影响. 方法： 选择1998年以来在我院接受的急性重症胰腺炎合并感染性休克患者39例，按照患者多巴胺最大泵注速率的不同分为A组14例，B组14例，C组11例，3组患者多巴胺最大泵注速率依次为2~9 μg/(kg・min), 10~15 μg/(kg・min), >15 μg/(kg・min). 测定、记录所有患者MAP, HR,尿量,BUN, CRE, UALB和Uβ2MG定量及APACHE III评分. 结果： 治疗前，3组患者均表现有低血压、心动过速和少尿，多数患者CRE, BUN, UALB, Uβ2MG和APACHE III评分高于正常值上限. 经过抗休克治疗，所有患者的MAP, HR, 尿量及BUN, CRE均恢复到正常范围（P<0.01）, UALB, Uβ2MG定量及APACHE III评分也有所恢复（P<0.01），但仍高于正常. 结论： 在急性重症胰腺炎合并感染性休克的治疗中，应以恢复脏器血流灌注为首要目标，以容量复苏为主，必要时辅以多巴胺等血管活性药物来维持循环稳定.
【关键词】 多巴胺；胰腺炎，急性坏死性；休克，脓毒性；肾脏功能
0引言
本文主要自1998年以来我院收治的急性重症胰腺炎合并感染性休克病例，回顾性分析多巴胺对急性重症胰腺炎合并感染性休克患者肾脏功能的影响，为临床合理用药提供.
1材料和方法
1.1材料按照病情相近、病因相同、年龄相仿的原则选择1998年以来在我院接受治疗的急性重症胰腺炎合并感染性休克患者39例，按照所用多巴胺最大泵注速率的不同分为A组14例，B组14例，C组11例，3组患者多巴胺最大泵注速率依次为2~9 μg/(kg・min), 10~15 μg/(kg・min), >15 μg/(kg・min). 各组性别构成、年龄、体质量等基本情况之间的差异均无统计学意义（P>0.05，表1).
感染性休克诊断标准［1］: ① 反复出现寒战、高热，体温38.5℃以上；② 反复出现持续的低血压，收缩压低于90 mmHg(11.97 kPa)，伴少尿；③ 血常规: 血白细胞计数均大于15×109/L，中性粒细胞比例大于90%；血培养有革兰氏阳性菌或/和革兰氏阴性菌大量生长；血内毒素定量高于正常.
1.2方法所有患者均给予如下处理: ① 建立深静脉通道，建立心电图、脉搏血氧饱和度、呼吸、袖带血压监测及中心静脉压监测；② 除按照急性重症胰腺炎给予对症处理、呼吸支持、降温毯降温、根据药敏结果及时调整抗感染用药及有关营养支持等治疗外，还积极给予抗休克治疗: 首先补充血容量维持中心静脉压在正常范围，必要时使用微量泵泵注多巴胺来维持血压稳定，多巴胺的最大泵注速度在A, B, C三组分别为2~9 μg/(kg・min), 10~15 μg/(kg・min), >15 μg/(kg・min). 在急性重症胰腺炎合并感染性休克治疗前、后1, 3, 5, 7 d，记录MAP, HR（使用Spacelab监护仪监测）和尿量；测定BUN和CRE（全自动生化分析仪测定），尿白蛋白(ALB)（放免法测定）和β2微球蛋白 (β2MG)定量（酶联免疫吸附法测定）. 在抗休克治疗前和抗休克后7 d，对所有患者使用APACHE III评分法评分.
数据处理： 计量数据以x±s表示. 所有结果均采用SPSS12.0统计软件进行统计学处理，所用统计学方法为方差分析和t检验. P<0.05表示差异有统计学意义.
2结果
本文所有患者在对急性重症胰腺炎合并感染性休克治疗7d后，体温均≤37.5℃；血压、心率基本正常，尿量恢复正常；WBC<12×109/L，中性粒细胞比例<80％；血培养无细菌生长；血内毒素定量正常.
2.1对急性重症胰腺炎合并感染性休克治疗前、后三组患者APACHE III评分的变化治疗前，A, B, C三组患者的APCHE III评分组间比较有统计学意义，其中B组患者的APACHE III评分大于A组（P<0.01），但小于C组（P<0.01,表1）. 经过对急性重症胰腺炎合并感染性休克治疗后，A, B, C组患者的APACHE III评分分别降低为34.8±4.8, 32.0±6.0, 30.8±4.1，组间比较无显著性差异，但同一组患者治疗前、后APACHE III评分的差异均有统计学意义（P<0.01）.
2.2对急性重症胰腺炎合并感染性休克治疗前、后血压、心率的变化治疗前，所有患者都表现为低血压（A, B, C 3组MAP分别为(47.1±4.3) mmHg, (45.0±3.0) mmHg, (43.9±3.6) mmHg）,心动过速（A, B, C 3组HR分别为(131.0±3.2)次/min, (142.7±3.7)次/min, (154.5±3.7)次/min），其中B组患者HR高于A组（P<0.01），但低于C组（P<0.01）. 经过对急性重症胰腺炎合并感染性休克治疗后，所有患者的MAP, HR均很快恢复（与抗休克前比较，P<0.01）， A, B, C 3组的MAP分别恢复到(75.0±5.8) mmHg, (74.8±5.2) mmHg, (76.0±4.4) mmHg，HR分别恢复到(85.5±3.2)次/min, (86.2±3.8)次/min, (87.3±4.2)次/min，治疗后3组之间比较无统计学差异.
2.3对急性重症胰腺炎合并感染性休克前、后肾功指标的变化治疗前，3组患者的CRE, BUN, UALB, Uβ2MG组间的差异均有统计学意义，其中B组高于A组（P<0.05），但低于C组（P<0.05）. 经过对急性重症胰腺炎合并感染性休克治疗后，BUN, CRE均恢复到正常范围（与治疗前比较，P<0.01），UALB和Uβ2MG定量也有所恢复（与治疗前比较，P<0.01），但仍高于正常范围(表2).
表1患者一般情况（略）
bP<0.01 vs A, dP<0.01 vs B.
不同组之间的性别构成、原发病构成比较采用ChiSquare检验；不同组的年龄、体质量和APACHE III评分之间比较采用方差分析进行统计学处理.
表2患者抗休克治疗前、后肾功相关指标的变化（略）
A组: n=14; B组: n=14; C组: n=11. aP<0.05, bP<0.01 vs治疗前, cP<0.05, dP<0.01 vs A; eP<0.05, fP<0.01 vs B. 本表数据均采用方差分析和t检验进行统计学处理.
3讨论
严重感染患者常需使用血管活性药物提高或维持血压，但往往在低血压纠正后，内脏器官(胃肠道、肝、肾等)缺氧依然存在. 内脏器官缺血、缺氧是导致多器官功能障碍综合征的重要原因. 因此，对血管活性药物疗效的评价，不应单纯以升高血压为标准，而应同时关注组织器官灌注是否改善. 感染性休克的特征是低血压、低全身血管阻力和低血管反应性，可引起肾脏血流灌注量下降和肾小球滤过率降低［2］，很容易出现肾衰. 在抗休克治疗中，当容量治疗难于恢复组织灌注时，血管活性药就是休克血流动力学管理的主要措施［3］. 由于血管活性药可引起全身多处血管床收缩，可减少肾脏等内脏器官的血流量，从而有可能减弱内脏器官功能. 尽管有许多实验和临床研究都提示多巴胺、去甲肾上腺素用于治疗感染性休克对肾脏功能有益，但仍存在不少争议［4-5］. 评价多巴胺对于抗休克时对肾功能的影响对危重患者的救治具有重要的临床价值. 血尿素氮和血肌酐水平是临床常用的肾功检测指标，但研究表明，尿β2微球蛋白和尿白蛋白定量是反映肾功能早期改变的更敏感的指标［6-7］. 本研究中，我们利用血尿素氮、血肌酐、尿白蛋白和尿β2微球蛋白定量作为肾功能指标来观察多巴胺用于治疗急性重症胰腺炎合并感染性休克时对肾功能的影响.
本文中，治疗前，A, B, C 3组患者均符合感染性休克的诊断标准［1］，表现有低血压、心动过速和少尿，而且从心率、血尿素氮、血肌酐、尿白蛋白和尿β2微球蛋白定量及APACHE III评分等指标看，其病情严重程度依次增加. 经过治疗，所有患者体温、血压、心率、尿量、血培养结果、血内毒素定量及WBC、中性粒细胞比例均正常或接近正常，血尿素氮、肌酐均恢复到正常范围，尿白蛋白、尿β2微球蛋白定量及APACHE III评分也有所恢复，说明肾脏的血流灌注在抗休克中也迅速得到了恢复，感染性休克得到了有效的控制. A, B, C 3组患者在治疗急性重症胰腺炎合并感染性休克时所用多巴胺的最大泵注速率不同，可能与其病情严重程度不同有关，也说明，感染性休克越重，其心血管系统对多巴胺等缩血管药物的反应性也越低，符合报道［2］. 由于目前关于多巴胺用药的分组尚无依据，本文是根据临床所用多巴胺的最大泵注速率来进行分组的. 上述结果表明，在感染性休克的治疗中，在容量复苏的基础上辅以血管活性药物来维持循环稳定，不仅可以维持肾脏等内脏器官的血流供应，而且可为病因治疗争取时机.
本文研究表明，多巴胺用于治疗感染性休克有效维持循环稳定，促进肾脏功能的恢复.
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