2型糖尿病下肢血管病变患者中瘦素、白介素

          作者：谢晓敏，刘惠莉，于丽萍，李仁达，周海燕，张丽，曾斌，李玲，史静，牛旭东，侯庆宁，邹晓燕

【关键词】  糖尿病,2型；下肢；糖尿病血管病变；瘦素；白细胞介素

　　Alterations of  serum leptin, interleukin6, Creactive protein during  lower limb peripheral arterial disease in patients with type 2 diabetes

　　【Abstract】AIM: To investigate the association of  leptin, interleukin6,  Creactive protein with lower limb  peripheral arterial disease (PAD) in patients with type 2 diabetes (T2DM). METHODS: A total of 125 T2DM patients were investigated with Bmode ultrasonography. Serum markers were measured .These clinical data and age,the duration of diabetes and ankle brachial index (ABI) were analyzed and compared among the patients with PAD (n=65), without PAD (n=60) and the controls (n=50). RESULTS: ① The duration of diabetes, Tc, ApoB were significantly increased in the patients with PAD compared with the ones without PAD and the normal controls （P<0.01, P<0.05）. The ABI were decreased in the patients with PAD compared with the ones without PAD （P<0.01）. ② In the patients with PAD, the serum levels of CRP, LEP were significantly higher than those of the ones without PAD (P<0.01). In the patients with PAD and without PAD, the serum levels of CRP, IL6 were significantly higher than those of the normal controls (P<0.01). CONCLUSION: The serum levels of CRP, IL6, LEP increased in T2DM patients with PAD. Serum levels of ABI, CRP, IL6, LEP should be measured earlier in T2DM patients who have long term duration and blood lipid disorders so as to prevent the occurrence of  PAD.

　　【Keywords】  diabetes mellitus, type 2; lower extremity; diabetic angiopathies; Leptin; Interleukin6; Creactive protein

　　【摘要】 目的： 研究2型糖尿病（T2DM）下肢血管病变与瘦素（LEP）,白细胞介素6（IL6）,C反应蛋白(CRP)的关系. 方法： 对T2DM患者125例进行研究，其中病变组65例，糖尿病组60例，对照组50例，对下肢血管进行B超检测，并测定相应生化指标，结合年龄、病程、踝肱指数(ABI)等进行分析. 结果：① 病变组病程、血清总胆固醇、载脂蛋白B明显升高，与糖尿病(DM)组、对照组比较差异有统计学意义（P<0.01, P<0.05）；病变组ABI明显减低，与DM组比较差异有统计学意义（P<0.01）. ② 病变组LEP, CRP明显高于DM组（P<0.01）；病变组, DM组IL6, CRP显著高于对照组（P<0.01）. 结论： T2DM下肢血管病变患者存在素及炎症因子的增高. 对于T2DM病程长、血脂紊乱的患者应及早检测ABI, CRP, IL6, LEP水平，以便早期预防T2DM下肢血管病的发生.

　　【关键词】 糖尿病，2型；下肢；糖尿病血管病变；瘦素；白细胞介素6；C反应蛋白

　　0引言
　　
　　2型糖尿病（T2DM）下肢血管病变是糖尿病（DM）重要的并发症之一，其发病率、致残率高，但未引起足够重视. DM下肢血管病变多发生于膝以下的胫、腓动脉，呈多部位节段性，病理改变为动脉硬化. 近年来炎症反应在DM发生、发展中的作用备受关注，越来越多的内分泌激素，如瘦素（LEP），炎症标志物，如白介素6（IL6）, C反应蛋白（CRP）等都与DM及其并发症相关联. 我们对T2DM下肢血管病变患者相关因子LEP, IL6, CRP进行检测，旨在研究LEP, IL6, CRP与T2DM合并下肢血管病变的关系.

　　1对象和方法

　　1.1对象选择我院住院的T2DM下肢血管病变患者65（男31，女34）例，为病变组，年龄36～75(平均60.79±9.75)岁，病程1～22 (8.22±5.83)a. 所有患者均有静息痛、下肢冷感、间歇性跛行、足背动脉减弱或足部溃疡等症状；做彩色多普勒超声检查确定所有患者下肢血管均有不同程度的病变，包括斑块、内膜增厚、血管硬化、血管狭窄等.选择同期住院做彩色多普勒超声检查确定无下肢血管病变的T2DM患者60（男29，女31）例，为DM组，年龄39~70(平均58.20±7.21)岁，病程1~20 (5.43±4.86)a，所有患者均无上述症状. 上述所有入选对象均符合WHO1999年制定的DM诊断标准. 对照组50（男24，女26）例为健康人，年龄34~70(平均58.54±8.38)岁. 三组间年龄、性别具有可比性.
 
　　1.2方法
 
　　1.2.1一般情况仔细询问病史、详细体格检查，包括身高、体质量，体质量指数（BMI）、血压等.

　　1.2.2彩色脉冲多普勒检查所有研究对象均进行下肢动脉血管血液动力学检测（采用美国VersaLab SE双相彩色脉冲多普勒诊断仪，8 MHz线阵探头，声束与血流夹角＜60°）.患者取仰卧位，双下肢于同一水平，充分暴露足踝部，用食指指腹触摸足背动脉部位. 观察足背动脉频谱形态，并测定峰值血流速度（Vmax）,平均血流速度（Vmean）、阻力指数（RI）、搏动指数（PI），测定上下肢动脉血压，根据结果计算ABI.

　　1.2.3实验室检查所有研究对象均检测空腹血糖（FPG）（葡萄糖氧化酶法）、空腹血清胰岛素（FIns）(核国营西安262厂，FJ2008PS型γ免疫计数器)，根据结果计算胰岛素抵抗指数［Homa-IR=FPG(mmol/L)×FIns(mU/L)/22.5］；检测LEP, IL6水平（北京北方生物技术研究所提供）；检测血总胆固醇（TC）, 甘油三酯（TG）, 高密度脂蛋白胆固醇（HDLC）, 载脂蛋白A(ApoA), 载脂蛋白B (ApoB), CRP（全自动生化分析仪，日本日立7170型）；检测糖化血红蛋白（HbA1c）（拜尔公司DCA2000糖化血红蛋白仪）.

　　统计学方法： 应用SPSS10.0统计软件做统计学分析. 计量资料以x±s表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用F检验；偏态分布变量（FIns）取数对数值使正态化后再分析；与下肢血管病变相关的因素进行Pearson相关分析和Logistic回归, P<0.05为有统计学差异.

　　2结果
 
　　2.1一般资料和生化指标病变组病程明显长于DM组（P<0.01）. 病变组、DM组TG, TC, FPG, ApoB, HomaIR, HbA1c均明显高于对照组（P＜0.01,  P＜0.05），HDLC明显低于对照组（P<0.01）；病变组TC,  ApoB均明显升高，与DM组比较差异有统计学意义（P＜0.01, P＜0.05）； 病变组, DM组间TG, HDLC, ApoA, FPG, HomaIR, HbA1c均差异无统计学意义（P＞0.05）.病变组, DM组IL6, CRP显著高于对照组（P<0.01），病变组LEP, CRP明显高于DM组（P<0.01），病变组与DM组间IL6差异无统计学意义（P>0.05，表1).

　　表1T2DM患者有无下肢血管病变的各项生化指标（略）

　　2.2T2DM有无下肢血管病变的血流变学指标比较病变组ABI明显减低，与DM组、对照组比较差异有统计学意义（P＜0.01）；病变组Vmax明显升高，与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.01）；三组间皮温, Vmean, RI, PI均差异无统计学意义（P＞0.05）， 表2.

　　表22型DM患者有无下肢血管病变的血液流变学指标（略）
 
　　2.3T2DM合并下肢血管病变相关的因素进行Pearson相关分析ABI与年龄、病程呈负相关（P＜0.05, P＜0.01）；ABI与Vmean呈正相关（P＜0.01）. ABI与LEP, IL6, CRP无关性（P＞0.05）.

　　2.4T2DM合并下肢血管病变的多因素回归分析以有无下肢血管病变为因变量进行多因素Logistic回归分析发现，年龄（P＜0.01）, TC（P＜0.05）是T2DM患者合并下肢血管病变的独立危险因素.

　　3讨论
　　
　　T2DM下肢血管病变是DM常见并发症之一，可通过血管造影、磁共振等技术检测. 这些手段结果可靠，但大多数患者因有创、和/或花费大不愿接受，因此造成许多下肢血管病变不能及早做出诊断，延误. 研究认为ABI是较好反映下肢血管病变的指标［1］，当下肢血管出现狭窄时，ABI, Vmax均可出现异常. 动脉硬化是T2DM下肢血管病变的病理基础，并随年龄增长、病程延长、血脂紊乱逐渐加重, 是T2DM致残、致死的主要原因. 本研究结果显示T2DM下肢血管病变患者TC, ApoB明显升高；病变组DM病程显著长于DM组，ABI与年龄、病程呈负相关. 多元回归分析显示年龄及高TC是T2DM下肢血管病变的独立危险因素. ApoB是低密度脂蛋白胆固醇(LDL)的主要载脂蛋白，可反映LDL水平， LDL是发生动脉粥样硬化的危险因素. 有研究证实，T2DM患者ApoB糖基化程度较高，其可能进一步导致LDL清除障碍；在DM状态下，血糖升高、胰岛素抵抗可使游离脂肪酸升高，脂蛋白脂酶、卵磷脂胆固醇转酰酶活性降低，肝酯酶活性增高，从而出现脂代谢紊乱. 血浆中增多的脂质以LDL形式经动脉壁内膜侵入内皮下，导致T2DM下肢血管动脉粥样硬化发生、. 同时在病程进展过程中，长期高糖状态使糖基化终末产物生成增加，增强氧化应激，促进炎症发生，从而促进动脉硬化产生、发展.
　　
　　LEP是由脂肪细胞合成并分泌入血，与LEP受体结合后发挥作用. 研究表明LEP与糖脂代谢异常、胰岛素抵抗密切相关，并且T2DM患者存在“LEP抵抗”现象. 国内报道瘦素与T2DM下肢血管病变无相关性［2］. 本研究结果显示T2DM下血管病变患者LEP水平明显高于单纯DM患者及健康人. 现有研究发现，LEP引起血管病理改变的可能机制为： ① 直接收缩血管［3］；② 通过增加一氧化氮（NO）释放、增加内皮NO合酶的磷酸化，使胰岛素对依赖LEP的血管收缩作用增强［4］； ③ 促增生作用，可使血管内膜基质增厚［5］；④ 通过激活磷脂酰肌醇激酶3、促分裂原活化蛋白激酶，增强血管平滑肌细胞移行和增殖［6］；⑤ 促血凝作用，通过血小板LEP受体发挥作用［7］；⑥ 当血管受损后，可增加内皮再生［8］；⑦ 长期高LEP血症可引起反应性过氧化物增加，对氧磷酶1活性下降，激活氧化应激反应［9］，进一步加重T2DM下肢血管病变的发生、发展.
　　
　　IL6由免疫活性细胞、脂肪和肌肉细胞产生.研究发现IL6可使血浆纤维蛋白原、PAI1和CRP浓度增加. 高糖状态下，IL6升高可刺激血管内皮因子释放，使平滑肌细胞过度增生，内皮通透性增强，血管受损，促进动脉硬化的发生发展 . 国内文献报道［10-11］在T2DM患者中IL6水平显著高于正常人，我们的研究结果也与此相同. 廖铁军等［10］研究发现合并大血管病变患者IL6明显高于未合并者，但此研究中合并下肢病变病例数较少. 本研究结果未发现T2DM合并下肢血管病变患者IL6水平与单纯T2DM患者有差异，提示IL6与T2DM发病相关，但在合并下肢血管病变进程中可能作用不大，这一点还需要进一步研究.
　　
　　CRP是机体急性炎症反应标志物，由肝细胞合成.研究发现慢性低度炎症状态，尤其是CRP水平持续轻度升高与T2DM血管并发症发生、发展密切相关.它可以通过以下途径导致动脉硬化： ① 激活补体系统；② 刺激单核细胞产生组织因子；③ 降低内皮细胞血管活性物质的反应性；④ 减少内皮型NO合成酶的表达和NO的产生；⑤ 诱导PAI1mRNA表达和PAI1的产生；⑥ 促进LDLC氧化和巨噬细胞摄取氧化型LDL［12-13］. 国内对T2DM合并高血压时CRP水平研究较多，未见对T2DM合并下肢血管病变患者的研究. 本研究结果显示T2DM合并下肢血管病变患者CRP水平显著高于无下肢病变患者及健康人，提示在并发下肢血管病变的过程中，持续存在着轻度慢性炎症.
 　　
　　总之，T2DM患者存在多种代谢紊乱，随着年龄增长患下肢血管病变的危险性增加； LEP, IL6, CRP在下肢血管病变发生、发展过程中起着重要的作用，但他们之间并无内在关联. 彩色脉冲多普勒检测无创、客观、有效、费用低廉，对T2DM下肢血管病变诊断具有重要意义. 在临床工作中对T2DM病程长、年龄大、高TC，高ApoB的患者要早期及时进行下肢血管检查，尤其对ABI下降明显，同时伴有Vmax明显减低, LEP, IL6, CRP水平出现异常者，应尽早加强对足部的护理，一旦出现溃疡不可避免的将会导致截肢.
　　
　　【文献】

　　［1］  MeDemott M, Liu K, Guralmik J, et al. The ankle brachial index independently predicts walking velocity and walking endurance in peripheral arterial disease［J］. J Am Deriatr Soc, 1998,46:1355-1362.
 
　　［2］  马绍杰，王颖，金秀萍，等. 血清瘦素与2型糖尿病下肢大血管病变的关系探讨［J］. 心血管研究杂志，2004,2（8）613-614.

　　［3］  Quehenberger P, Exner M, SunderPlassmann R, et al. Leptin induces endothelin1 in endothelial cells in vitro［J］. Circ Res, 2002,90:711-718.

　　［4］  Vecchione C, Maffei A, Colella S, et al. Leptin effect on endothelial nitric oxide is mediated through Aktendothelial nitric oxide synthase phosphorylation pathway［J］. Diabetes, 2002,51:168-173.

　　［5］  Fruhbeck G. A heliocentric view of liptin［J］. Proc Nutr Soc, 2001,60:301-318.

　　［6］  Oda A, Taniguchi T, Yokoyama M.  Leptin stimulates rat aortic smooth muscle cell proliferation and migration［J］. Kobe J Med Sci, 2001,47:141-150.

　　［7］  Bodary PF, Westrick RJ, Wickenheiser KJ, et al. Effect of leptin on arterial thrombosis following vascular injury in mice［J］. JAMA, 2002,287:1706-1709.

　　［8］  Stephenson K, Tunstead J, Tsai A, et al. Neointimal formation after endovascular arterial injury is markedly attenuated in db/db mice［J］. Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2003,23:2027-2033.

　　［9］  Beltowski J, Wojcicka G, Jamroz A. Leptin decreases plasma paraoxonase 1(PON1) activity and induces oxidative stress: the possible novel mechanism for proathergenic effect of chronic hyperleptinemia［J］. Atherosclerosis, 2003,170:21-19.

　　［10］  廖铁军，钟惠菊，马海生. 2型糖尿病患者血清IL6水平与大血管并发症关系探讨［J］. 华夏医学 2006，19（1）：54-56.

　　［11］  李永春，谢建平. 2型糖尿病与细胞因子的相关性分析［J］. 放射免疫杂志，2005，18（4）：276-269.

　　［12］  Haidari M, Javadi E, Sadeghi B, et al. Evaluation of Creactive protein, a sensitive marker of inflammation, as a risk factor for stable coronary artery disease［J］. Clin Biochem, 2001,33:309-315.

　　［13］  Verma S, Li SH, Badiwada MV, et al. Endothelin antagonism and interleukin6 inhibition attenuate the proatherogenic effects of Creactive protein［J］. Circulation, 2002,105:1890-1896.