综合措施对肺结核病人发现率影响

                           作者：刘勋，张险峰，叶建君，熊昌富，杨成凤，李爱国

【摘要】  目的 探讨提高肺结核可疑症状者就诊率的方法，有效提高肺结核病人发现率。方法 2005年6月～2006年5月，在湖北省60个县(市、区)实施题为“采取综合措施提高病人发现率”的“运用当地自发的有创意的方法推广全程督导下直接化疗(DOTS)策略，以终止结核病的肆虐”(FIDELIS)结核病控制项目；采用SAS 8.1软件进行统计分析。结果 60个项目县(市、区)共登记肺结核可疑症状者84 860例，发现涂阳肺结核21 959例，其中新涂阳肺结核18 455例，肺结核可疑症状者就诊率、涂阳登记率和新涂阳登记率分别为237.1/10万，61.3/10万和51.6/10万，较项目实施前(2004年)均有明显提高(χ21=1112.0,P<0.01;χ22=12.4,P<0.01；χ23=16.0,P<0.01)。结论 采取综合措施是提高肺结核可疑症状者就诊率和肺结核病人发现率的有效方法。

【关键词】  结核；肺；病例发现；综合措施

　　提高肺结核病发现率和治愈率是结核病控制策略的2个重要目标。目前我国大多数省份涂阳肺结核病人治愈率已达到90%以上〔1〕，但总体病人发现率却较低，据WHO报告，2003年我国新涂阳肺结核病人发现率仅为43%〔2〕。为了探索提高肺结核发现率的新途径，实现世界卫生组织(WHO)提出新涂阳肺结核病人发现率达到70%的全球目标。湖北省利用加拿大国际部提供资金，于2005年6月～2006年5月，在全省60个县(市、区)实施了题为“采取综合措施提高病人发现率”的“运用当地自发的有创意的方法推广全程督导下直接化疗(DOTS)策略，以终止结核病肆虐”(FIDELIS)结核病控制项目。现将结果报告如下。

　　1 资料与方法

　　1?1 项目地区选择         

　　选择湖北省60个县(市、区)作为项目实施单位，其家和省级贫困县21个，非贫困县39个；山区县28个，丘陵县16个，平原县16个。

　　1?2 方法

　　1?2?1 技术培训         

　　省课题组制定具体实施方案，对项目县疾病预防控制中心分管领导和结防专业人员进行培训，统一方法和标准。县疾病预防控制中心分期分批对县综合性、乡、村医生进行培训，培训内容主要为肺结核可疑症状者集中推荐和转诊程序。

　　1?2?2 健康促进         

　　在20个项目县，每村制作1个墙体广告；在市、州级电视台开展结核病防治知识滚动字幕宣传。

　　1?2?3  可疑症状者推荐         

　　村医对咳嗽、咳痰3周以上或咯血的肺结核可疑症状者进行摸底登记，并推荐到县结防科进行免费检查。对确诊的活动性肺结核病例，给予推荐村医转诊费奖励。

　　1?2?4 病例转诊、追踪调查         

　　在综合医院建立肺结核病人和肺结核可疑症状者登记、痰结核菌和胸部X线检查、诊断、报告和转诊等工作规范；县结防科督导员根据综合医院直报病人信息，将未到结防科就诊的病人有关信息及时以电话或信件形式通知乡村医生；乡村医生对病人进行追踪调查，督促病人到县结防科或乡镇查痰点进行检查；县结防科督导员对1周内仍未前来就诊的病人进行追访。

　　1?2?5 建立和规范查痰点         

　　在中心乡镇卫生院建立痰结核菌查痰点，规范痰检工作程序，对在门诊就诊的肺结核可疑症状者提供免费痰涂片检查。省级为每个查痰点配备双目生物显微镜，并免费提供染色液和耗材。县结防科定期复核痰涂片。

　　1?3 统计分析         

　　采用SAS 8.1软件进行分析。计数资料用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结 果

　　2?1  肺结核可疑症状者就诊和病人发现情况         

　　2005年6月～2006年5月，60个项目单位共登记肺结核可疑症状者84 860例，发现涂阳肺结核21 959例，其中新涂阳肺结核18 455例，肺结核可疑症状者就诊率、涂阳登记率和新涂阳登记率分别为237.1/10万，61.3/10万和51.6/10万，较2004年分别提高了18.4%，3.4%和4.3%。经统计学处理，项目实施前后就诊率、涂阳登记率和新涂阳登记率差异均有统计学意义(χ21=1112.0,P<0.01;χ22=12.4,P<0.01；χ23=16.0,P<0.01)。

　　2?2 肺结核可疑症状者推荐情况         

　　2005年6月～2006年5月，60个项目县村医共推荐6 898例肺结核可疑症状者，发现涂阳肺结核1 409例(占项目期间涂阳病人总发现数的6.4%)，其中新涂阳肺结核1 164例。村医推荐肺结核可疑症状者就诊率、涂阳登记率和新涂阳登记率分别为19.3/10万，3.9/10万和3.3/10万，较2004年分别提高了29.6%，8.1%和11.8%。经统计学处理，项目实施前后村医推荐就诊率、涂阳登记率、新涂阳登记率差异均有统计学意义(χ21=202.9,P<0.01;χ22=4.1,P<0.05；χ23=6.9,P<0.01)。
表1 项目前后肺结核可疑症状者就诊和病人发现情况（略）
表2 项目前后村医推荐肺结核可疑症状者（略）

　　2?3 直报病例转诊、追踪调查         

　　项目期间，综合通过疾病监测信息报告管理系统共报告疑似肺结核病人27 711例，重报病人3 231例，报告出院病人186例，实际报告24 666例，其中转诊到结防机构就诊8 006例，转诊到位率为32.5%。应追踪网络直报疑似肺结核病人16 660例，已追踪14 968例，追踪到位7 049例，追踪率和追踪到位率分别为89.9%和47.1%。转诊追踪到位15 055肺结核可疑症状者在结防机构接受进一步检查，确诊涂阳肺结核病人4 994例，占项目期间涂阳病人总发现数的22.7%。

　　2?4 乡镇查痰点工作情况         

　　项目期间，269个查痰点共登记疑似肺结核病人18 560例，查痰14 054例，发现涂阳病人672例，占项目期间涂阳病人总发现数的3.1%，查痰率和涂阳检出率分别为75.7%和4.8%。

　　3 讨 论

　　积极探索提高病人发现率的新方法是结核病防治工作的重点之一。湖北省在60个县(市、区)实施FIDELIS项目，通过技术培训、健康促进、可疑者推荐、网络直报病例转诊追踪和建立查痰点等综合措施，取得了良好的效果。项目实施期间，肺结核可疑症状者就诊率、涂阳登记率和新涂阳登记率分别较2004年提高了18.4%，3.4%和4.3%。洪建军等报告，集中推荐能有效提高地区肺结核发现率，例均发现成本是日常门诊发现病人的1/10〔3，4〕。本项目也证实，通过有效培训，提高村医对结核病人发现目的、意义的认识，同时采取适当的激励机制，能早期、主动、、有效地发现隐匿于人群中的涂阳病人，达到减少传播和有效控制结核病疫情的目的。转诊到位率和追踪到位率较低，分别为32.5%，47.1%，其主要原因是综合医院由于利益驱动截留病人，结防机构与综合医院协调不够，结防机构人员配备不足，追踪经费不到位，追踪方式不合理等。因此，应建立结防机构与综合医院之间合作的有效机制，培训综合医院相关医务人员疑似肺结核病人接诊、转诊技术规范；投入相应的经费、人员、设备和工具开展网报病人追踪工作。269个查痰点涂阳检出率仅为4.8%，明显低于结防专业机构涂阳检出率(42.6%)。分析其主要原因：(1)初诊查痰标本数不够，通常只查1个即时痰，而结防机构一般查3份痰标本。(2)查痰点痰检人员技术培训不够，实际操作经验少，责任心不强。可见，查痰点工作还有待进一步完善，必须加强对相关人员的培训和痰检质量控制，充分发挥查痰点的作用〔5〕。综上所述，本项目采取综合措施，提高了肺结核可疑症状者就诊率，明显改善了项目地区病人发现率，为探索适合我国国情的提高肺结核病人发现工作的综合措施，以及制定和修订结核病防治策略和措施提供了重要依据。

【参考】
  　　〔1〕蔡纪明，陈贤义.结核病控制工作典范-世界银行贷款传染病与地方病控制项目结核病控制部分中期评价报告［M］.北京：人民卫生出版社，2003：18.

　　〔2〕World Health Organization.Global tuberculosis control.WHO report 2004 Geneva,Switzerland［R］.WHO/HTM/TB,2004:331.

　　〔3〕洪建军，沈红英，金巧萍，等.集中推荐肺结核发现方法的研究［J］.上海预防医学杂志，2004，26(4)：223-225.

　　〔4〕陈立新，卫成.集中推荐提高肺结核病人发现率的效果分析［J］.河南预防医学杂志，2006，17(2)：91.

　　〔5〕熊昌富，周丽平，张险峰，等.村医集中推荐肺结核可疑症状者检查对提高新涂阳肺结核发现率的研究［J］.中国防痨杂志，2006，28(6)：370-372.