山东省肾综合征出血热死亡病例分析
【关键词】 肾综合征出血热；死亡原因；鼠类
摘要： 目的 探讨山东省2004～2005年肾综合征出血热(Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome,HFRS)病例的死亡原因，以便采取相应对策。方法 按疾病预防控制中心《全国流行性出血热监测方案》中的个案调查表对山东省2004～2005年全部HFRS死亡病例进行调查，并进行统计学分析。结果 山东省2004，2005年HFRS病死率分别比前一年上升9545％和232%,死亡病例平均年龄为5115岁，农民占7778%，男女性别比例26∶1。对41例进行了特异性抗体检测，阳性率为7561%。大部分病例临床症状不典型，从发病到就诊时间间隔平均为393d，死亡前有鼠类接触史。结论 山东省2004，2005年HFRS病死率有上升趋势；病例症状不典型、就诊时间晚、诊疗水平低和状况是造成病死率较高的重要原因；HFRS病死率升高可能是由于姬鼠型病例增多和病毒变异、毒力增加引起。
关键词：肾综合征出血热；死亡原因；鼠类
Analysis on death case of hemorrhagic fever with renal syndrome in Shandong province
Abstract： Objective To discuss the death causes of hemorrhagic fever with renal syndrome( HFRS) cases in Shandong province from 2004 to 2005 and make effective measures to reduce the death cases of HFRS. Methods Data on the HFRS death cases in Shandong province from 2004 to 2005 was collected according to the National Epidemic Hemorrhagic Fever Monitoring Project published by Chinese Center for Disease Control and Prevention. Database was set up and analyzed statistically. Results The fatality rates raised 95.45% and 2.32% in 2004 and 2005 compared with the year before in Shandong province.Death cases mainly occurred in November. With the average age of 51．15, the death cases were mainly peasants containing 77.78%. Male death cases were obviously more than those of female with the ratio 2.6 to 1.41.Serum specimens were detected and the positive rate was 75.61%. Most cases had atypical clinical symptoms. The average time was 3.93 days from falling ill to seeing doctor. Most of the cases touched mice before death. Conclusion The fatality rates have the potential to rise in Shandong province in the years of 2004 and 2005. Atypical symptoms, delaying to see doctor, low level in diagnosing and treating and poor economy conditions are the main death causes of HFRS．The rising ratio of Hataan typus cases, virus variation and virulence increase may be the important reasons of the increase of fatality rates.
Key words： hemorrhagic fever with renal syndrome(HFRs);death causes;mice
肾综合征出血热（Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome, HFRS)是一种以发热、出血和肾功能损害为主要临床特征，严重危害人类生命与健康的疫源性疾病。该病分布于世界上30多个国家和地区，近年来疫区有不断扩展之势〔1-3〕。中国是世界上HFRS的高发病国家，流行期间病死率高达30%〔4〕，累计发病超过100万，占全球报告病例的90％以上。山东省为HFRS高发省份，发病数约占全国的1/3左右〔5〕。为探讨HFRS的死亡原因，更好的采取应对措施，现将山东省2004～2005年HFRS死亡病例分析如下。
1 材料与方法
11 疫情资料 为2004和2005年山东省内各县（市、区）直报资料；死亡病例个案调查按中国疾病预防控制中心《全国流行性出血热监测方案》中的出血热个案调查表进行。
12 检测方法 采用IgM捕获ELISA法、间接免疫荧光法和IgM捕获胶体金标记试纸条法进行血清学检测，试剂由中国疾病预防控制中心病毒病防治所虫媒病毒室提供。
13 统计分析 采用Excel和SPSS 115软件建立数据库，并录入、整理和分析数据。
2 结果
21 发病概况 2004年山东省HFRS共发病3825例，病死33例，2005年发病2390例，病死21例。与上一流行年度相比，2004年发病率上升557%，病死率上升9545%;2005年发病率下降3813%，病死率上升232%。
22 时间分布 2004和2005年1～9月，HFRS死亡病例数保持在较低水平，从9月份开始死亡病例数明显上升，11月份达到最高峰，以后逐渐减少到较低水平；2004和2005年HFRS发病存在春、秋冬季2个发病高峰期，2003年春季发病人数多且峰值高，2004和2005年春季发病人数仍超过秋冬季，但秋冬季发病高峰较春季明显高，为山东省自1986年以来秋冬季发病峰值首次超过春季（图1）。
图1 山东省2003～2005年HFRS按月发病曲线图（略）
23 地区分布 2004～2005年HFRS病死总人数青岛为19例，潍坊6例，烟台5例，泰安5例，济南4例，临沂3例，淄博3例，滨州2例，莱芜2例，威海2例，日照1例，济宁1例，枣庄1例。死亡病例主要分布在鲁东南丘陵地区，其次为鲁中南山区。
24 人群分布 （1）年龄分布：死亡病例平均年龄5115岁，年龄最小者22岁，最大者77岁（表1)。（2）性别分布：男性39人，女性15人，两者比值为26:1。（3）职业分布：死亡病例以农民为主，占7778%(42/54)，民工4例，干部职员2例，离退休人员2例，家务待业1例，其他1例。
表1 山东省2004～2005年HFRS死亡病例年龄构成（略）
25 实验室检测
251 54例HFRS死亡病人中有41例进行了特异性抗体抗原检测，其中38例应用IgM捕捉ELISA法检测，29例阳性，阳性率为 7632%; 2例应用间接免疫荧光实验检测，1例阳性；1例应用IgM捕获法胶体金标记试纸条检测为阳性。
252 54例死亡病例中，有40例白细胞计数增多，7例减少，7例正常；52例存在血小板减少，2例正常；47例尿蛋白阳性，2例阴性，5例不详；22例尿中存在尿膜状物、管型尿或血尿，27例正常，5例不详。
26 临床表现 54例死亡病例，入院时重型8例，危重型46例。大部分死亡病例发病时症状较轻且不典型，自行效果不明显，到就诊时病情已比较严重，入院后病情持续加重，大多数来不及抢救而死亡。病例有少尿或无尿、休克、低血压和头痛等症状，但有27例病例腰痛、眼眶痛和脸红、颈红以及前胸潮红等HFRS特异症状和体征不明显，35例死亡病例有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道症状，28例死亡病例皮肤粘膜有出血点或瘀斑。
27 发病-死亡时间 54例死亡病例从发病到就诊时间间隔为0～21d，平均393d;发病到住院时间间隔为0～21d，平均483d；从就诊到临床诊断时间间隔为0～8d，平均169d；住院时间从1～28d不等，平均472d；从发病到死亡时间间隔为1～33d，平均985d。另外，有3例病例由于原因自动放弃治疗，出院1d后死亡。
28 接触史 在发病前1个月内，11例死亡病例明确接触过鼠类，2例吃过鼠污染的食物，1例在鼠洞附近坐卧过。43例居住场所有明显鼠类活动轨迹，36例院内有杂物堆放，41例的食物、粮食无防鼠设备，34例的工作场所有鼠类活动。另外，有2例死亡病例的家庭成员在其发病1月内患过此病，其中1例在1月内家中共有3人患HFRS。
29 治疗费用 每位病例花费1200～25000元，平均76278元。同时期全省城镇居民人均可支配收入为100万元/年，农民人均纯收入为37185元/年。
3 讨论
山东省1962年发生第1例HFRS病人，1975年后疫情呈逐年上升趋势，1986年发病达到最高峰，全年报告发病41443人，发病率为5369/10万，约占当年全国总报告发病人数的50%。20世纪80年代以前，山东省HFRS发病以秋季为主，疫区以姬鼠型为主，80年代后逐渐演变为以家鼠型为主的混合型疫区，1986年后发病变为春季和秋季2个高峰〔6〕。 随着防治工作力度加大和诊疗水平的提高，山东省HFRS发病率和病死率明显下降，但自2004年起山东省HFRS秋冬季发病与前一年同期相比明显升高，其原因可能是：（1）姬鼠型病人比例增多，病人病情较重；（2）山东省自2004年开始实行HFRS病例直报，减少死亡病例漏报；（3）病例发病时症状和体征不典型，使病人和初诊医生重视程度不够，易延误治疗，入院时病情已比较严重；（4）实验室检测不及时，检测阳性率低，以及部分患者由于经济原因放弃费用较高的血透析治疗甚至放弃全部治疗。鲁东南丘陵地区秋冬季HFRS发病和死亡病例较多，提示该地区可能为姬鼠型HFRS疫区。山东省作为HFRS混合型疫区，2种不同型别的汉坦病毒（HV）同时存在，使病毒发生重组的机会比较多，易发生变异〔7〕，使致病力发生改变，这2年HFRS病死率升高是否与此有关还需进一步研究。
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