高海拔地区老年多器官功能障碍综合征诊断评分系统的初步探讨

                  作者：罗晓红，万东君，张世范，刘传兰，高炜，张鲜英       

【摘要】  目的： 比较不同海拔梯度老年多脏器功能障碍综合征(MODSE)各项指标参数差异，探讨高海拔地区MODSE的诊断评分系统. 方法： 按兰州标准将入选的137例多脏器功能障碍综合征(MODS)病例根据不同海拔梯度分为平原组(400 m，n=43)、中度高原组（1500～1600 m， n=67),高原组（2808～3400 m，n=27)，3组再根据年龄分为老年组(≥60岁)和中青年组（18～60岁），采用单因素方差分析，对比多器官指标参数在不同海拔高度上的差异，卡方检验各组死亡率差异. 结果：中度高原老年组与平原老年组比较，血气指标（氧合指数）、血钠、胃肠评分、兰州标准总评分等指标有统计学差异，但两组死亡率并没有统计差异. 在同一海拔梯度，中度高原老年组与中度高原青年组各项器官指标参数比较，胃肠评分、血钠、兰州标准总评分等指标差异有统计学意义，而两组死亡率无统计学差异. 结论： 用同一个评分诊断系统评价不同海拔地区的MODSE病情危重程度，对结局预测的灵敏度较差，有必要研究建立高海拔地区MODSE诊断评分标准.

【关键词】  多器官功能衰竭；高海拔；平原；诊断标准

　0引言
 
　　多脏器功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)是危重医学研究领域的一个重要临床综合征，发病率、死亡率在我国有逐年上升的趋势. 国内目前应用的诊断标准主要是庐山会议标准［2］. 随着对不同海拔高度、不同年龄层次MODS发病特征的深入研究，王士雯、张世范等［1, 3］分别提出了老年多脏器功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome in the elderly, MODSE)诊断标准，以及高海拔地区多脏器功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome at high altitude, H?MODS)标准. 然而高海拔地区老年多脏器功能障碍综合征(H?MODSE)在发病特征上有其临床独特性，在适用诊断标准上是否有特殊性？我们通过抽取不同海拔高度MODS137例患者资料，进行回顾性分析，试图就上述问题进行初步探讨.

　　1对象和方法

　　1.1对象1996?06/2006?06从平原、中度高原、高原3所三级教学和4所高原医院住院患者中，选择符合兰州标准［1］的MODS 137例.根据发病所在地区分为平原组(400 m， n=43),中度高原组(1500～1600 m， n=67)和高原组(2808～3400 m， n=27). 再根据年龄分为老年组和中青年组，确定基线资料（表1）. 相同海拔梯度的病例资料在发病诱因、死亡率、年龄、器官衰竭数、病死率方面具有可比性.

　　表13个不同海拔高度中老年MODS基线资料 （略）

　　aP<0.05 vs平原老年； cP<0.05 vs中度高原老年.

　　1.2方法

　　1.2.1各脏器功能参数调查指标含描述性指标，量化指标等，如肺功(PaO2/FiO2),脑(GCS评分),肾(Cr),肝(Tbil),血液(PLT),胃肠(肠蠕动功能、应激性消化道出血),代谢(血钠、血糖).

　　1.2.2各脏器功能评分以张世范等［1］制定的H?MODS评分诊断标准为依据，对各脏器进行评分(表2).

　　表23个不同海拔高度MODSE兰州标准评分（略）

　　aP<0.05 vs平原老年； bP<0.05 vs中度高原老年；  cP<0.05 vs高原老年.

　　统计学处理： 数据以x±s表示，不同海拔组间均数比较采用单因素方差分析，同一海拔梯度间参数比较采用t检验，各组间死亡率比较采用χ2检验，用SPSS13.0统计软件进行分析.

　　2结果

　　2.1不同海拔高度基础资料的变化趋势在3个不同高度的MODSE各项器官功能指标参数中，有随海拔高度上升而脏器功能障碍加重的变化趋势. 不同海拔梯度的老年组中，平原老年组 与中度高原老年组比较，有5项指标（氧合指数、氧合指数评分、血钠、胃肠评分、兰州标准总评分），有统计学差异（P＜0.05）；高原老年组与中度高原老年组比较，有6项（肌酐，肌酐评分,血钠评分，SBP， SBP评分）有统计学差异（P＜0.05）；平原老年组与高原老年组比较，有11项（氧合指数，氧合指数评分，肌酐，肌酐评分，血钠，血钠评分，SBP，SBP评分，胃肠评分，GCS评分）差异有统计学意义（P＜0.05）. 其中，平原老年组与高原老年组、中度高原老年组均有差异的指标包括氧合指数、氧合指数评分、胃肠评分和标准总评分［1］.

　　2.2相同海拔高度内不同年龄组MODS多指标参数各海拔梯度的老年组与中青年组相比，老年组各项指标虽有加重趋势，但在平原梯度有统计学意义的变化只有血气指标（氧合指数、氧合指数评分）（P=0.006）；在1517～1600 m的中度高原地区，老年组与中青年组相比，胃肠评分、血钠、标准总评分有统计学差异（P<0.05）. 高原地区，两组各项指标未见差异.

　　2.3各组死亡率全组137例中，总病死56例，死亡率为40.9%，3个梯度的老年组、中青年组死亡/存活分布中平原老年组、中度高原老年组、高原中青年组与高原老年组比较，死亡率均有统计学差异（P<0.05，表2）.

　　表3H?MODSE诊断评分标准建议方案（略）

　　注： ① 表中含8个器官/系统，每个系统中设有3～4指标，其中任何2个指标满足标准者，可进行评分，如1个器官中，1个指标适合1分，另一个适合2分，取平均分；② 8个器官中任何3个脏器满足评分者即可作出诊断.

　　3讨论
　　
　　MODSE诊断评分系统是否能准确诊断患者、预测预后在MODSE诊疗过程中非常重要. 如果诊断评分系统对病情评估、预后的预测灵敏性较差，可能贻误部分患者的病情，错失良机.
 　　
　　本研究显示，在用同一个诊断标准参数衡量3个不同海拔地区的MODSE过程中，中度高原组，尽管血气指标（氧合指数）、血钠、胃肠评分、兰州标准总评分等提示脏器功能明显差于平原地区，但两组死亡率并没有明显差异，提示同一评分系统诊断不同海拔地区的MODSE患者时，对MODSE结局预测的灵敏度较差；结果与张世范等［4］的研究结果是一致的，他们对两组大样本量MODS评分诊断系统的统计分析显示，不同海拔高度多项指标参数预测结局的单因素方差分析和MODS总分的ROC值、OR值差异明显，同样说明平原地区MODS评分诊断标准不适用于高海拔地区MODS和MODSE. 高海拔地区的生理、病理特点决定了高海拔地区MODS的特殊性. 对兰州118例成年健康志愿者进驻不同海拔地区的血气分析显示：1517，2900，3700，4400 m海拔地区的平均PaO2分别是78.56，59.4，50.31, 42.9 mmHg［5］. 另外兰州地区（海拔1517m）一组常规开胸食管癌切除术的病例统计，术后第1，3，5日血气分析PaO2/FiO2分别是20.3 kPa (151.9 mmHg)，21.7 kPa (162.6 mmHg)，27.9 kPa (208.9 mmHg)， PaO2普遍介于7.2~8.3 kPa (54～62 mmHg)水平，但他们中的绝大部分并无呼吸困难，仅有3%的患者需要一过性呼吸机支持，而同类手术在海平面地区（上海）术后皆≥10.7kPa(80mmHg)［6-7］.
 　　
　　在同一海拔梯度，中度高原老年组与中度高原青年组各项器官指标参数比较，胃肠评分、血钠、标准总评分［1］等指标差异显著，而两组死亡率无显著差异，提示H?MODS诊断评分系统可能对H?MODSE也不太适合. 随着年龄的增长，机体各重要器官都不同程度地发生组织结构与生理功能的改变，代谢、免疫等功能减退，对内外环境适应能力下降，遇到各种打击因素后并发症的发生率较中青年增高，其中，肺、心、脑、肾等器官尤为明显，如Ⅱ型呼衰、老年肾衰、慢性心衰的高发生率等［8-9］，病理生理特征不同于中青年人. 我们研究表明，高海拔地区MODSE患者突出表现为慢性疾病增多，免疫功能失调，代偿应激能力下降，在遇到诱发打击因素后，早期表现为应激调节能力“钝化”，而一旦超过某一界值，脏器功能急剧下降.

　　基于MODSE在高海拔地区的若干特征性变异，我们认为有必要建立适合于高海拔地区临床实际的MODSE诊断评分系统. 根据临床实践体会，鉴于H?MODSE评分诊断标准在临床应用上的可操作性、准确性和实用性需要，我们认为，H?MODSE诊断评分系统中各项指标参数的选择与数值界定上应考虑以下两点：首先，应考虑高海拔地区老年人的病理生理特点，如对高原低氧的习服和适应，氧合指数界定值应比平原适当下调；其次，应考虑高原地区的医疗条件和资源的相对滞后，诊断评分系统中应增加一些实用性、可操作性强的指标. 结合以往的病例资料分析［10-12］，我们提出初步的H?MODSE诊断标准.

【】
  　［1］ 张世范，刘惠萍，罗晓红，等. 高海拔地区多脏器功能障碍综合征诊断标准［J］. 危重病急救医学杂志，2006,18(2):65-68.

　　［2］王彦，王宝恩．多脏器功能不全综合征的病情严重度及预后评估［J］．急诊医学，1998,7:62-65.

　　［3］ 王士雯,王今达,陈可冀,等. 老年人多脏器功能不全综合症（MODS）诊断标准［J］. 中国危重病急救医学.2004，16（1）：1.

　　［4］ 张世范，张德海，高炜，等. 多器官功能障碍评分系统：3个评分系统预测多器官功能障碍综合征结局关联性和准确性比较与评估［J］. 中国危重病急救医学杂志，2005,17（6）：346-352.

　　［5］ 张世范. 高海拔地区多脏器功能障碍评分诊断系统Ⅰ：诊断标准［D］. 首届全国危重病急诊与多脏器功能障碍高原与平原学术会议汇编, 2005，9：15.

　　［6］ 路文胜,张世范,曹学文，等.中度高原食管癌手术围术期血气、生化参数的变化趋势及其与SIRS、MODS的关系［J］. 西北国防医学杂志，2004，25（3）：170-172.

　　［7］ 王生满. 高海拔地区开胸术后围术期处理［J］.高原医学杂志，2001，11（2）：35-36.

　　［8］ 侯晓彬，李明第，刘沙. 70岁以上老年人体外循环心脏手术后并发症分析［J］. 中华老年医学杂志，2006,25（1）：35-37.

　　［9］ 程庆砾. 老年人内获得性急性肾功能衰竭［J］. 中华老年医学杂志，2006,25（1）：14-15.

　　［10］ 罗晓红，万东君，高炜，等. 高海拔地区脑出血合并多器官功能障碍综合征的特点［J］.中国危重病急救医学，2006, 5：18（5）：309.

　　［11］ 罗晓红，张新宇，仪孝信，等. 老年性全身结缔组织病合并急性胃穿孔与MODSE 1例报告与文献复习［J］. 西北国防医学杂志，2006, 27（2）：136.l

　　［10］ 罗晓红，万东君，高炜，等. 中度高原地区老年急性脑出血合并多脏器功能障碍综合征的发病特点及临床意义［J］.中国综合临床，2005, 21（9）：789.