手术治疗儿童习惯性髌骨脱位13例
【关键词】 儿童 手术 髌骨 脱位
0引言
儿童习惯性髌骨脱位常是由于多种复杂病因所致的一种膝关节发育性运动畸形疾病,幼儿期由于其临床症状多无特异性而不易作出诊断，多数患儿因膝关节不稳或经常无故跌倒等活动异常而就诊［1］. 由于本病的病变复杂,术式繁多,故正确选择术式就成了手术成功的关键. 我院1993/2004年开展儿童习惯性髌骨脱位的手术治疗13例，收到满意疗效.
1临床资料
本组13（男4，女9）例，年龄6～15（平均11）岁. 其中4例为双侧脱位. 单侧脱位者常感膝部乏力不适、易跌倒、轻微疼痛；双侧髌脱位者主诉为轻度跛行、下蹲时不稳及站起时困难，均有不同程度的股四头肌萎缩，髌骨在主动屈膝到30°～45°时向外侧脱位，伸膝时自动复位，被动将髌骨固定于膝前时则屈膝活动受限. 术前正位X线片显示髌骨发育形态略小,位置较正常偏高，10例Q角>15°，轴位X线片显示有9例股骨外髁轻度低平. 双侧脱位的4例患者均一次行双侧矫形手术. 手术取膝前外侧切口，充分显露髌骨及各部韧带，松解髌外侧支持带使髌骨松弛无张力，髂胫束挛缩可部分切断或延长；再于髌骨内侧切取一上方留蒂2.0 cm宽的腱膜瓣，切缘紧缩缝合提高髌内侧支持带张力，严重脱位患儿可行部分胫骨结节内移术，将髌韧带连同胫骨结节外侧1/2劈下，于内侧做骨槽，将髌韧带附丽骨块移植其内螺丝钉固定. 活动膝关节，髌骨位置满意则将备用腱膜瓣覆盖固定缝合；位置略差则可行股直肌肌腱固定术，将腱膜瓣穿绕过股直肌肌腱紧缩缝合以限制髌骨外移. 术后长腿石膏固定，2 wk开始鼓励患儿行主动肌肉收缩训练，6 wk拆除石膏后功能锻炼. 结果本组13例患儿随访时间为9 mo～10 a. 5例行部分胫骨结节髌韧带内移术者疗效评定均为优(髌骨脱位完全矫正，无不适感，能参加正常活动)，均未再次发生髌骨脱位；行膝关节外侧支持带松解内侧支持带紧缩术者中4例优，3例良 (髌骨脱位基本矫正，负重时偶有酸胀感、跌跤)，1例差(髌骨脱位未矫正或半脱位，膝关节不稳定)，优良率为92.3%. 2例发生浅表皮肤坏死致伤口延迟愈合.
2讨论
儿童习惯性髌骨脱位是骨质或软组织发育失衡改变了髌骨动力平衡而引起的运动畸形疾病，女孩多见，常于6～10岁时被诊断. 主要表现为患侧膝关节不稳，易跌跤，双侧者蹲下站起困难，较大儿童患膝有疼痛，多数学者主张采用手术方法治疗［2］. 但由于其病理复杂，目前尚没有一种单一的术式可取得明显疗效.
根据髌骨动力平衡的理论［3］,矫形手术是以髌骨为中心各种关节装置力量重新分配以达到再平衡的生物力学重建过程. 本组病例主要选择髌骨外侧腱膜松解术、髌骨内侧腱膜紧缩术、部分胫骨结节髌韧带内移术以及股直肌肌腱固定术等，对于髌骨脱位较轻患儿，手术主要以软组织手术矫形为主，强调膝外侧充分松解和膝内侧紧缩加强；而病理复杂、脱位严重的患儿采取部分胫骨结节髌韧带内移术是很有效方法之一［4］，通过改变髌韧带的附丽点能够调整髌骨远端的力线，减小Q角. 年龄较小的患儿有导致骨骺损伤及膝反屈畸形的危险，可将髌腱外1/2从止点切下(勿带骨性组织)直接内移附丽于粗糙处理的骨皮质表面，骨膜及腱膜包埋重叠缝合，同样可达到脱位矫形的要求［5］. 对于外髁发育低和髁间窝浅平的患儿不建议做外髁截骨垫高术，只要保持正确的髌股关节对应关系，膝关节的持续使用可使髁间窝得到塑形而逐渐加深，本组7例随访时间较长的患儿在复查时轴位X线片显示髁间窝均有较大的改善. 因此，根据患者年龄、脱位的时间、程度以及X线片表现采取联合手术方式儿童习惯性髌骨脱位能够取得满意疗效.
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［1］ Deie M, Ochi M, Sumen Y, et al. Reconstruction of the medial patell of emoraligament for the treatment of habitual or recurrent dislocation of the patella in children［J］. J Bone Joint Surg Br, 2003,85(6):887-890.
［2］王亦璁，张志诚，刘烈. 骨与关节损伤［M］. 北京: 人民卫生出版社, 1998:367-369.
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［4］郭源，王承武，易传军. 儿童习惯性髌骨脱位的手术治疗［J］. 中华外科杂志,2000,38(12):897-899.
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