多普勒超声在原发性肝癌肝动
作者：李莹莹，罗二平，段云友，刘禧，张洪新，袁丽君，刘宇峰，曹铁生
【关键词】 多普勒超声；原发性肝癌；肝动静脉瘘
Application of Doppler ultrasonography in detection of hepatocellular carcinomaassociated hepatic arteriovenous fistula
【Abstract】 AIM: To investigate the ultrasonographic characteristics and hemodynamics of hepatocellular carcinomaassociated hepatic arteriovenous fistula (HAVF) and evaluate the capability of twodimensional and Doppler ultrasonography in detection of HAVF. METHODS: Seventyeight patients diagnosed as hepatocellular carcinoma were enrolled in this study. The portal and hepatic veins, hepatic arteries and vessels around and inside the tumor were detected and the hemodynamic indices were recorded with ultrasonography. The results from Doppler were compared with those from digital substraction angiography (DSA). Ten patients with HAVF were followed up after the therapy of arterial embolization. RESULTS: ① Twentyfive HAVF were detected by Doppler. The sensitivity, specificity, accuracy, falsepositive rate and falsenegative rate were 83.33%, 90.74%, 88.46%, 9.26% and 16.67%, respectively. ② The diameters of hepatic artery of patients with HAVF were larger than those of patients without HAVF ［（0.42±0.09） cm vs （0.36±0.09） cm，P<0.01］. Aliasing mosaic blood flow signals were displayed in the affected veins of HAVF with CDFI. The spectrum showed the characteristics of high velocity ［Vmax=（96.8±30.1） cm/s］ and the resistance and pulsatility indices of hepatic artery in HAVF were lower significantly than those of nonHAVF （P<0.01）. ③ Ten patients with hepatic arteryportal vein fistula were followed up after embolization. Abnormal blood flow of portal vein disappeared in 7 and remained in 3 of them. CONCLUSION: HAVF in patients with hepatocellular carcinoma can be detected by ultrasonography, which is characterized by changes of hepatic arteries and veins involved in fistulas. These could be used for diagnosing HAVF and evaluating its arterial embolization effect in patients with hepatocellular carcinoma.
【Keywords】 ultrasonography; hepatocellular carcinoma; hepatic arteriovenous fistula
【摘要】 目的：应用二维及多普勒超声观察原发性肝癌肝动静脉瘘（HAVF）的图像特征及血流动力学改变，评估超声在HAVF检测中的应用价值. 方法： 超声观察78例原发性肝癌患者门静脉、肝动脉、肝静脉、肝周以及肿瘤周围和内部血管走行及血流状态，测定血流动力学指标，并将超声检查结果与数字减影血管造影（DSA）对照. 随访观察10例HAVF患者栓塞术后疗效. 结果：①超声检出HAVF 25例，诊断灵敏度、特异度、准确度、假阳性率、假阴性率分别为83.33%， 90.74%，88.46%，9.26%，16.67%；②与无HAVF的肝癌患者相比，伴有HAVF的患者肝动脉内径增宽［（0.42±0.09） cm vs （0.36±0.09） cm，P<0.01］，血流阻力指数及搏动指数减低（P<0.01），发生瘘的静脉内可见五彩镶嵌样血流束，呈“高速低阻”样反向脉动样血流频谱，最大血流速度（96.8±30.1） cm/s；③复查10例肝动脉门静脉瘘的患者，7例栓塞完全，3例仍可于门脉内检测到异常脉动样血流. 结论： HAVF患者肝动脉及发生瘘的静脉多普勒指标呈特征性改变，可作为超声检测原发性肝癌HAVF的标准. 多普勒超声有助于该病的临床诊断及后随访观察.
【关键词】 多普勒超声；原发性肝癌；肝动静脉瘘
0引言
随着介入检查技术的广泛开展，原发性肝癌伴肝动静脉瘘（hepatic arteriovenous fistula，HAVF）的检出率不断提高，同时医源性HAVF也日益多见，正确认识和及时检出HAVF对于临床采取恰当治疗措施很关键. 我们采用二维及多普勒超声观察原发性肝癌患者HAVF的血管形态及血流动力学变化，并对部分经导管肝动脉栓塞术后的患者进行随访观察，旨在探讨超声在原发性肝癌HAVF临床检测中的应用价值.
1对象和方法
1.1对象200208/200512原发性肝癌患者78(男66，女12)例，年龄23～75(55±14)岁，均经超声、CT，AFP测定及肝动脉造影确诊. 使用美国Sequioa512彩色多普勒电脑超声诊断仪，选用4V1探头，频率2.0～4.0 MHz.
1.2方法患者检查前禁食12 h，常规观察肝脏及肿块位置、大小、形态及回声特点，CDFI重点观察肝动脉、门静脉、肝静脉、肝周及肿瘤周边、瘤体内部血流束形态及性质变化，尽量避免周边血管的信号干扰，调整探头至最小角度（<60°）获取多普勒血流频谱，观察血流频谱形态，测量血流速度、阻力指数及搏动指数，每项指标连续测量3次，取其均值. 所有患者均行DSA检查. 超声检出伴HAVF患者25例，53例无HAVF. 应用多普勒超声对其中10例HAVF患者栓塞术后进行随访观察，并与术前对照.
统计学处理：将超声诊断的HAVF与金标准DSA诊断结果对照分析，各项评价指标. 采用SPSS统计软件，对伴有HAVF的患者与不伴有HAVF的患者的肝动脉内径及血流速度、血流阻力指数、搏动指数进行t检验，P<0.05为差异有显著性意义.
2结果
与DSA结果比较，超声诊断HAVF的灵敏度83.3%；特异度90.7%；准确度88.5%；假阳性率9.3%；假阴性率16.7%；阳性预告值80.0%；阴性预告值92.5%；阳性似然比8.99；阴性似然比0.18；约登指数0.74. 在超声检出的25例HAVF中，中央型肝动脉门静脉瘘16例， CDFI示门静脉内呈反向或双向血流，为蓝色或蓝五彩征象（图1A），其中11例伴门静脉内瘤栓（68.7％），表现为门静脉管腔内实质回声填充，管壁不规则增厚，主干或分支周边见数条细小无回声区，CDFI示门静脉主干及其分支周边簇状、分支状五彩镶嵌样血流信号（图1B）；周围型肝动脉门静脉瘘7例，二维超声表现为瘤体内部或周边较多细小不规则无回声，部分呈串珠状；CDFI示瘤体及瘤周五彩镶嵌血流束；肝动脉肝静脉瘘2例，表现为肝静脉内五彩镶嵌血流信号，其中1例肝中静脉内可见瘤栓，显示为等回声. 正常门静脉彩色多普勒显示为红色入肝单向血流（图1C），频谱为低速连续样（图2A）；在发生瘘的静脉内可见五彩镶嵌样血流信号，肝门静脉瘘者于门静脉内见反向血流或双向血流；病灶处静脉内可探及“高速低阻”样反向脉动样血流频谱（图2B），最大血流速度（96.8±30.1） cm/s. RI为0.40±0.06，PI为0.58±0.09. 伴有HAVF的患者与不伴有HAVF的患者相比，肝动脉内径增宽［（0.42±0.09）cm vs （0.36±0.09）cm，P<0.01］，血流阻力指数减低［（0.41±0.07） vs (0.75±0.08)，P<0.001］，搏动指数明显减低［（0.61±0.09） vs （1.62±0.47）， P<0.01］.
A： HAVF中央型患者门静脉内双向血流；B：门静脉其主干及其分支周边簇状、分支状五彩镶嵌样血流束，管腔内伴瘤栓；C： 正常门静脉内显示前向向肝血流. GB：胆囊.
图1CDFI示正常及伴有HAVF患者的门静脉血流（略）
DSA确诊有24例患者门静脉、肝静脉在肝动脉期或肝实质期提前逆行显影：中央型表现为门静脉主干或左右支过早显影（图3A）；周围型为瘤体及瘤体周边部分肝动脉、门静脉同时显影，即所谓“双轨征”；4例显示肝静脉提前逆行显影，其中1例伴下腔静脉逆行显影. 对经栓塞治疗后的10例肝动脉门静脉瘘的患者进行了复查. 同术前比较，其中7例门静脉内五彩镶嵌样血流信号消失，血流频谱恢复正常，为静脉样频谱，认为栓塞完全；3例患者由于瘘口较大，门静脉内仍可见五彩镶嵌样血流信号（图3B），可于门脉内检测到高速低阻脉动样血流频谱.
A：门静脉管腔内“高速低阻”反向脉动样血流频谱；B：正常门静脉显示低速向肝血流，几无脉动性.
图2正常及伴有HAVF血流频谱变化（略）
A： DSA图像门静脉主干及左右支过早显影；B：中央型HAVF患者栓塞术后门静脉内仍可见五彩镶嵌样血流信号及瘤栓.
图3栓塞术前后门静脉的DSA及CDFI表现（略）
3讨论
肝内HAVF发生机制比较复杂［1］，其中原发性肝细胞肝癌是最常伴发HAVF的肝恶性肿瘤［2］. 原发性肝癌HAVF的研究早在上世纪80年代已开始［3-5］，但超声诊断HAVF的标准尚未统一. 本结果显示，HAVF可出现以下特征性改变：①肝动脉内径增宽，血流阻力指数及搏动指数减低；②肝动脉门静脉瘘者，CDFI示门静脉内有反向血流或双向血流，伴瘤栓时二维显示门静脉形成癌栓的主干或分支周边可见数条细小无回声区，彩色多普勒显示为簇状、分支状五彩镶嵌血流束，脉冲多普勒于门脉管腔内测得“高速低阻”型反向动脉血流频谱；③肝动脉肝静脉瘘者，肝静脉若伴瘤栓时二维显示形成癌栓的管腔周边可见数条细小无回声区，CDFI示管腔内出现五彩镶嵌血流束，脉冲多普勒于静脉管腔内测得“高速低阻”型反向动脉血流频谱. 以上特征性表现均出现时可诊断为肝动脉门静脉瘘同时合并有肝动脉肝静脉瘘. 我们根据上述特征判定HAVF与DSA检查结果相比较有较好的一致性. 其灵敏度、特异度、准确度、阳性预告值及阴性预告值较高.
超声检测HAVF尚存在一定比例的假阳性率及假阴性率. 本研究中，假阳性的主要原因是将低速低阻的动脉血流信号误判为周围型HAVF，使得CDFI对周围型的肝动脉－门静脉瘘检测的敏感性减低. 假阴性的主要原因在于超声很难直接准确探及HAVF的细小瘘口，对位置较深的血管血流信号难以测出；此外，患者的状况及配合程度差，肝血管无法充分显示等也是造成假阴性的原因. 较大的肿瘤对血管造成压迫和侵蚀，在血管分支处及反折、迂曲处容易因彩色叠加或增益调节不当造成五彩镶嵌血流束的假像，受压血管不易显示以及在有限的声窗中某些血管只能显示其横断面也是超声检测HAVF的局限性. 近年来，经导管动脉化学栓塞HAVF已成为丧失手术时机的肝癌患者的主要治疗手段. 然而，无论肝动脉是与门脉还是与肝静脉之间发生动静脉瘘时，行经导管动脉化学栓塞治疗时均易导致急性肝功能损害或并发肺栓塞，而被列为禁忌证. 因此充分了解肝癌患者是否存在HAVF及反复动脉栓塞治疗患者肝动静脉瘘发生情况对制定肝癌治疗策略有着十分重要的临床意义［6］. 另外，根据术前及术后肝动脉和发生瘘的静脉的血流动力学变化可以评估栓塞治疗效果，指导临床进一步治疗.
DSA虽为金标准，因其有创及不宜短期反复操作等使其在术后随访应用受到限制. 超声检查则无创、简便、可重复性，能实时监测血流动力学变化，有学者提出CDFI应作为诊断HAVF的首选检测技术［7］. 本研究显示多普勒超声在术后随访评价HAVF患者治疗效果方面发挥了重要作用.
【】
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