肝移植患者围手术期的输血治疗及评估

          作者：王宝燕，张建耕，宋昕梅，张文利

【关键词】  肝移植

　comEvaluation of perioperation blood component transfusion therapy in liver transplantation

       【Abstract】 AIM： To investigate the perioperation blood component transfusion therapy and to summarize the experience of blood  protection. METHODS: Eighty patients with liver transplantation were divided into 5 groups according to basic diseases and compared in the variety of blood routine and coagulation index for evaluating the  effect of different basic diseases on blood component transfusion during operation. RESULTS: The levels of haemoglobin, platelet count and coagulation index were not statistically different between the 5 groups. The amount of transfused red blood cells and plasma in hepatitis B combined with primary liver cirrhosis group was higher than that in other groups （P<0.05）. The amount of platelet and whole blood transfusion had no statistical difference among various basic diseases. The total amount of  blood transfusion could be decreased by use of blood conservation measures. CONCLUSION: Transfusion with appropriate components according to  the patents disease conditions, taking corresponding blood conservation during the different periods, and monitoring the coagulation function can effectively reduce the amount of blood transfusion and enhance the success rate of liver transplantation.

    【Keywords】 liver disease； liver transplantation； blood transfusion

    【摘要】 目的：探讨肝移植患者手术期成分输血及血液保护的经验. 方法：所有肝移植患者依据基础疾病分为五组，比较不同基础疾病组之间血常规及凝血指标的变化差异，评估不同基础疾病对术中血液成分输注的影响. 结果：不同基础疾病组患者术前血红蛋白水平、血小板计数和凝血指标，各组间比较无统计学差异；乙肝合并肝硬化组患者的红细胞输注量及血浆用量明显增多，与其他组间比较有统计学差异（P<0.05）；不同基础疾病对血小板和全血的输注量无明显影响. 应用血液保护措施，可减少肝移植患者围手术期的输血总量. 结论：应根据患者的病情在不同时期选择适当的血液制剂输注，合理应用相应的血液保护措施，并对凝血功能动态检测，恰当纠正，可有效降低输血总量，有利于提高肝移植患者的存活率.

    【关键词】 肝脏疾病；肝移植；输血

       0引言

    对于各种病因导致的终末期肝病患者，及时实施肝移植是挽救生命的唯一有效的方法. 而且，肝移植也已成为治疗原发性肝癌的一种有效手段. 作为外科大型手术，肝移植需要大量输血及各种血液制品的输注. 由于输血还存在传播疾病的风险，因此，合理有效的输血治疗对肝移植手术的成功及患者预后显得更为重要. 我们通过分析肝移植病例的临床资料，评估肝移植患者的基础疾病对围手术期输血的影响及患者输血治疗的对策.

    1对象和方法

    1．1对象本院200207/200603肝移植患者80(男67，女13)例，平均年龄45(9～63)岁，按基础疾病将肝移植病例大致分为5组：乙肝肝硬化18例，慢重型肝炎乙肝27例，原发性肝癌伴乙肝肝硬化19例，原发性肝癌8例，其他8例（酒精性肝硬化3例、肝豆状核变性1例、硬化性胆管炎1例、先天性肝纤维化1例、胆管癌2例）. 术前部分患者存在不同程度的出凝血异常，输注血浆、血小板、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等予以纠正. 供肝除1例为活体外，其余均来自尸体供体，热缺血时间6～10 min，冷缺血时间3～11 h，采用腹主动脉、门静脉插管，0～4℃器官保存液（UW）液灌注后切取保存.

    1．2手术方式经典原位肝移植59例，背驮式肝移植21例，术中常规应用抑肽酶.

    1．3材料肝移植患者所输注的各种血液制剂均由陕西省血液中心提供. 白细胞过滤器为南京双威生物技术有限公司生产.

    1．4实验室指标及输血评估所有病例均行凝血功能、血常规检测，术中、术后监测凝血功能. 观察不同基础疾病组术中各种血液成分的选择、输注量及输血总量的变化，手术方式进行比较. 肝移植术前，术中所用的全血、悬浮红细胞、输注前均经白细胞过滤器过滤白细胞.

    统计学处理：所有数据以x±s表示，应用SPSS 10.0软件进行统计分析. 统计方法为Kruskalwallis H检验.

    2结果

    2．1不同基础疾病组术前血红蛋白、血小板及凝血指标基本情况比较不同基础疾病组肝移植患者术前的血常规及凝血指标的情况，各组间比较无统计学差异（P＞0.05，表1）.表1肝移植患者术前血常规及凝血指标比较(略)

    2．2不同基础疾病对肝移植患者术中成分输血的影响通过术中血液成分的输注可以看出，不同基础疾病组中，乙肝合并肝硬化组患者的红细胞输注量及血浆用量明显增多，与其他组间比较有统计学差异（P<0.05）. 不同基础疾病对血小板的输注剂量无明显影响（P＞0.05），全血的输注量在各组间亦无统计学差异（P＞0.05，表2）. 表2基础疾病对成分输血的影响略)

    2．3肝移植患者不同基础疾病对输血总量的影响80例肝移植患者输血总量分别为：乙肝肝硬化组(9963±4362) mL，慢重型肝炎乙肝组(7457±3749) mL，原发性肝癌伴乙肝肝硬化组(7180±4863) mL，原发性肝癌组(4563±882) mL，其他组(4576±2962) mL. 不同基础疾病组术中输血总量比较，乙肝肝硬化组较其他组输血总量明显增加（P<0.05）.

    2．4不同手术方式对肝移植患者术中成分输血的影响对两组病例中红细胞、血浆、血小板、全血的输注量进行比较，两组间差异无统计学意义（P＞0.05）.

    3讨论

    据统计,肝移植术前用血量占整个输注总量的8%,术中占64%,术后占28%［1］. 肝移植的输血量常常是超量的，早期Buler等报道的肝移植术中用血量可达251 U（3～251 U），近年来，随着肝移植技术的完善和相关药物的应用，肝移植患者的输血量明显减少. 国内有报道肝移植患者平均输血量为23 U［2］. 我们的临床病例显示，肝移植患者术中输血总量平均为：悬浮红细胞(3166±2637) mL，全血(255±812) mL，血浆(3955±2108) mL，血小板(12.3±2.2) u. 与［3］报道相近.

    比较不同基础疾病组患者术前血红蛋白水平、血小板计数和凝血指标的变化，各组间无显著性差异，且对肝移植术前、术中输血量影响不大，表明不能完全依据血常规结果作为肝移植患者输血的指征. 观察结果显示选择不同的手术方式对肝移植患者血液成分的输注量无显著影响；还发现，合并肝硬化肝功能失代偿期的患者常有门静脉发育不全，术中红细胞输注量明显高于其他疾病患者，血浆的用量也明显增加，说明凝血功能的异常会加重出血，增加输血量；而不同基础疾病对血小板和全血的输注剂量无明显影响. 可见，肝移植手术输血时全血不是唯一选择，输血指征的掌握视患者的病情而定. 对于存在肝功能失代偿的患者，应储备适量的红细胞悬液和血浆. 肝移植手术输血时可采取多种血液成分的组合，其数量视患者的状况、手术难易而定.

    肝移植术中出血的原因多而复杂，纤溶系统的激活和失活失衡也是肝移植术中失血的主要原因. 抑肽酶可通过纠正凝血－纤溶平衡，减轻炎症反应及抑制肝缺血再灌注过程中产生的蛋白水解酶及溶酶体酶作用［4］，夏杰华等［5］观察到没有采取洗涤式自体血回收和大剂量抑肽酶保护措施的原位肝移植术中输血总量明显增多. 本组病例常规使用了抑肽酶有效地减少了术中的出血量，对术中输血量的减少起到了一定的作用.

    如何纠正肝移植患者出、凝血功能也直接影响手术的成败，在移植肝发挥作用之前，输注血小板是一种有效的改善凝血功能、减少术中出血的方法［6］. 肝移植术后血小板的减少多是良性及自限性的，血小板的输入增加了肝动脉内血栓形成的危险，而且肝移植术后肝动脉栓塞是最常见的血管并发症，一旦发生，其死亡率达75％,常需急诊取栓，肝动脉重建或再次肝移植［7］. 因此，在没有明显出血倾向应避免输注血小板. 且术中不必要将凝血功能纠正到“正常”，轻度的低凝状态可预防血管吻合口的血栓形成［8］. 本组资料也显示了肝移植患者术前血小板计数的高低对术中输血量的影响不大，不同基础疾病对血小板的输注量也无明显影响.

    我们还采用滤除白细胞输血技术，可有效滤除血液制剂中的白细胞、血小板－白细胞复合物等有害成分，显著减轻因输血而造成的多器官缺血再灌注损伤，降低术后并发症的发生率［9］. 亦可有效防止CMV经输血传播，减少术后CMV感染的发生［10］.

    通过临床80例肝移植患者不同基础疾病与血液成分选择及输注量之间情况的分析，认为根据患者的不同病情在不同时期选择适当的血液制剂输注，合理应用相应的血液保护措施，并对凝血功能动态检测，恰当纠正. 既能减少输血量，还能降低因输血造成的疾病传播和免疫反应的发生，有利于提高肝移植患者的存活率，改善患者预后.

    【文献】

    ［1］ 杨天楹,杨成民,田兆嵩.临床输血学［M］.北京:北京医科大学协和医科大学联合出版社,1993：359-362.

    ［2］ 严律南，金立人，李波. 同种异体原位肝移植10例报告［J］.中国普外基础与临床杂志，2000，7（4）：235-237.

    ［3］ 刘竞，文锋，刘风霞，等.原位肝移植的术中输血［J］.中南大学学报，2004，17（6）：469-471.

    ［4］ Porte RJ, Molenaar IQ, Begliomini B,et al. Aprotinin and transfution requirements in orthotopic liver transplantation: A  multicentre randomised doubleblind study. EMSALT study group［J］. Lancet, 2000，355(9212):1303-1309.

    ［5］ 夏杰华， 黄文起， 黑子清，等. 原位肝脏移植术中血液保护的临床研究［J］.临床麻醉学杂志，2002，18（7）：345-347.

    ［6］ LeroyMatheron C, Duvoux C,Van Nhieu JT, et al. Activated protein C  resistance acquired through Liver transplantation and associated with recurrent  venous thrombosis［J］. J Hepatol,2003，38(6):866-869.

    ［7］ Abbasoglu O,Levy MF, Vodapally MS,et al. Hepatic artery stenosis after liver transplantation incidence, presentation, treatment, and long term outcome ［J］. Transplantation,1997，63(2):250-255.

    ［8］ 张裕霞，张秀生，杜洪印，等. 肝移植术中凝血及血小板功能的变化［J］.临床麻醉学杂志，2005，21（1）：36-37.

    ［9］ 刘景汉，韩伟，董军，等. 输注去白细胞血液对提高医疗质量的作用［J］.中国医师杂志，2004，6（1）：39-40.

    ［10］ 刘景汉，于洋，王铁军，等. 原位肝移植围手术期成分输血相关问题的探讨［J］. 中国输血杂志，2004，17（6）：408-410.