联合快速切取胰肾移植治疗Ⅱ型糖尿病肾功能衰竭

         作者：冯新顺，薛武军，潘晓鸣，田普训，丁小明

【关键词】  移植

　　Harvesting of combined pancreas and kidney for the treatment of type Ⅱ diabetes with renal failure

　　【Abstract】  AIM:  To discuss the harvesting and trimming of combined pancreas and kidney grafts from cadaveric donors and to examine the clinical outcome of typeⅡ diabetes with renal failure treated with simultaneous pancreas and kidney transplantation.  METHODS:   Pancreas, duodenum and kidney grafts were obtained with methods of hypothermia perfusion in situ and whole piece harvesting in 7 cases of cadavers. The simultaneous pancreas kidney transplantation was performed in 1 case which was diagnosed as type Ⅱ diabetes with renal failure. Renal allograft was placed in the left iliac fossa, whereas pancreas allograft in the right iliac fossa with pancreas exocrine drainage to bladder.  RESULTS:  The average warm ischemia time was 3 minutes. The average trimming time was 2 hours. The function of kidney and pancreas grafts recovered  to normal in 2 days and 3 days after simultaneous pancreas kidney transplantation，respectively. Fasting blood glucose was normal without diet control and insulin. The function of another 6 kidney allografts recovered well after operation. The function of another 6 pancreas allografts were separated into islets of Langerhans. The survival rate and purity of islets were 90% and 70%，respectively.  CONCLUSION:  Our technique of harvesting combined pancreas and kidney grafts is fitted for cadaveric donors.

　　【Keywords】 transplantation; pancreatectomy; nephrectomy
 　　
　　【摘要】 目的：  探讨胰肾联合移植尸体移植物的切取、修剪方法和移植Ⅱ型糖尿病合并肾功能衰竭的临床效果. 方法：  对7例尸体供者均采用原位低温灌注、整块切取后体外修剪的方法获得可供移植的胰腺、十二指肠和肾脏. 1例Ⅱ型糖尿病合并肾功能衰竭患者接受胰肾联合移植，肾脏移植于左髂窝，胰腺移植于右髂窝，胰腺外分泌经膀胱引流. 结果：  热缺血时间平均3 min，修剪时间平均2 h. 其中用于临床胰肾联合移植的移植物，移植肾功能2 d恢复正常，移植胰功能3 d恢复正常，患者血糖在正常范围，不需控制饮食，也不需要应用胰岛素；另6例肾脏用于临床移植，移植肾功能恢复良好，胰腺用于分离胰岛细胞，胰岛细胞存活率达到90%，纯度达到70%. 结论：  此法适合于尸体供者的胰肾联合切取.
 
　　【关键词】 移植；胰腺切除术；肾切除术

　　0引言

　　胰肾同期移植是治疗Ⅰ型糖尿病并发尿毒症的有效方法，近年来迅速. 随着胰肾联合移植在理论及临床技术上的进展，其数量已跃居大器官移植的第4位. 胰岛移植还可用于无肾脏并发症或非尿毒症期的糖尿病患者，临床应用也取得了良好的效果［1］. 获取高质量的胰腺、十二指肠和肾移植物是胰肾联合移植和胰岛细胞移植成功的先决条件.
 
　　1材料和方法

　　1.1材料我院进行了7例尸体供者胰、十二指肠和肾脏的联合切取的临床实验研究，其中1例应用于临床胰肾联合移植，另6例胰腺用于分离胰岛细胞，肾脏用于临床移植.
 
　　1.2方法

　　1.2.1胰、十二指肠及肾脏的联合切取供者仰卧位，腰下垫高，碘酒、乙醇消毒后，腹部大“十”字切口，将小肠推向左上方，暴露出腹主动脉髂血管分叉处，在其上3 cm处，切开腹主动脉，插入一根由F24气囊尿管制备的灌洗管，深度约20 cm，充起气囊后结扎固定. 快速灌注0~4℃灌洗液（高渗枸橼酸盐腺嘌呤溶液或UW液）. 灌注压力保持在13.3 kPa(100 mmHg). 随后剪开下腔静脉. 同时腹腔内倒入大量无菌冰块. 这时可见肾脏变苍白，下腔静脉流出液体颜色变淡. 然后分别游离切断脾胃、胃结肠韧带，将脾脏连同胰腺一同提起，避免手直接触及胰腺. 游离出胰腺和十二指肠. 切断十二指肠起始部，近端用大弯钳阻断，注入预先准备的抗生素溶液50 mL冲洗肠腔后，远端无菌布带结扎；在Treitz韧带远端切断空肠，远端血管钳阻断，近端布带结扎，在关闭十二指肠前，注入预先准备的灌注液50 mL. 游离双侧输尿管和肾脏，于腹主动脉插管处下方切断腹主动脉和下腔静脉，于胆囊管与肝总管汇合处切断胆总管，紧贴肝下缘剪断门静脉. 整块切取以腹主动脉、门静脉和下腔静脉为血管蒂的双肾、十二指肠、胰腺和脾脏，放入预先准备的冰盐水盆中. 剖开腹主动脉，继续双肾动脉和腹腔动脉灌洗，直至胰腺、肾脏、脾脏苍白冷却，下腔静脉流出液基本清亮，总量约3000 mL. 将所取双肾、十二指肠、胰腺和脾脏置于有灌洗液的无菌带中0~4℃保存运输.
 
　　1.2.2体外修剪移植物在含有灌洗液和冰块的无菌盆中修剪移植物. 首先将双肾与胰、十二指肠和脾脏分开. 另组常规修剪肾脏备用. 修剪胰、十二指肠和脾脏： 于腹腔动脉和肠系膜上动脉开口插入灌洗管，持续缓慢滴注灌洗液. 分离并结扎肝固有动脉、胃左动脉及其分支，在胰腺下缘结扎肠系膜上动静脉、仔细解剖肝、十二指肠韧带，分别结扎肝固有动脉和胆总管，游离门静脉约2 cm备作静脉吻合. 胰腺周围结缔组织逐一结扎或缝扎后清除. 将腹主动脉修成以肠系膜上动脉和腹腔动脉开口为中心的动脉片，备作动脉吻合. 打开十二指肠远近端，从近端注入抗生素溶液，冲洗肠腔，冲洗液从远端流入无菌袋中，保留十二指肠6~8 cm，十二指肠远近端分别全层加浆肌层缝合. 切除脾脏，保留脾蒂作牵引用. 将修剪好的移植物置于0～4℃的灌洗液中保存备用.
 
　　1.2.3胰肾联合移植为1例Ⅱ型糖尿病合并慢性肾功能衰竭的男性患者施行胰肾联合移植. 该患者年龄50岁，Ⅱ型糖尿病病史10 a，口服降糖药物控制血糖无效，近3 a一直用胰岛素控制血糖，每日用胰岛素32 U. 手术前10 mo出现乏力，手术前4 mo出现恶心、呕吐，因为血尿素氮（BUN） 24.5 mmol・L-1，肌酐(Cr) 1001 μmol・L-1与手术前2 mo开始每周2次血液透析. 供受者血型均为O型，HLA3个抗原错配，淋巴细胞毒交叉配型实验阴性. 胰、十二指肠和肾脏联合切取时采用UW液灌注. 先行肾脏移植，再行胰腺移植. 肾脏植入左髂窝，肾静脉与髂外静脉端侧吻合，肾动脉与髂外动脉端侧吻合，输尿管与膀胱左侧坐外隧道式吻合；胰腺植入右髂窝，门静脉与髂外静脉端侧吻合，带有腹主动脉和肠系膜上动脉的腹主动脉片与髂外动脉作端侧吻合，十二指肠段与膀胱右侧顶部作侧侧吻合.

　　采用此法成功从7例尸体供者联合切取了胰、十二指肠和肾脏. 热缺血时间平均3 min，修剪时间平均2 h.
 
　　接受胰肾联合移植的Ⅱ型糖尿病合并慢性肾功能衰竭的患者，在移植后2 d肾功能恢复正常， 3 d血糖恢复正常， 5 d停用外源性胰岛素，空腹血糖维持在正常范围不需控制饮食和应用外源性胰岛素，口服糖耐量试验(OGTT)及胰岛素、Ｃ肽水平接近正常.
 
　　另6例获取的肾脏用于临床移植，术后移植肾功能恢复时间2~5(平均3.5) d. 另6例获取的胰腺用于分离胰岛细胞：首先酶消化法将胰岛细胞从外分泌胰腺组织中分离出来，然后用间断密度梯度离心对分离后的胰岛进行纯化. 胰岛细胞存活率达到90%，纯度达到70%，光镜检查细胞完好无损，电镜检查内质网丰富，细胞核及线粒体形态正常，符合胰岛细胞移植的条件.
 
　　3讨论

　　对于已经丧失胰岛细胞功能的糖尿病患者，包括Ⅰ型糖尿病和部分Ⅱ型糖尿病患者，必须终生注射胰岛素以维持生命，但无法阻止糖尿病并发症的发生，如糖尿病肾病、视网膜病变、神经病变及冠心病［2］. 患糖尿病20 a后一些患者不可避免地发生肾功能衰竭、视力丧失、末梢神经炎及冠心病. 要恢复正常的胰岛素分泌和正常的血糖水平，最根本的方法是行胰腺移植或胰岛移植. 糖尿病晚期最严重并发症是糖尿病性肾功能衰竭，无论优先移植那一个器官都不能使糖尿病和尿毒症同时得到合理治疗. 目前多数移植中心主张采用来自同一供者的胰腺和肾脏进行同期移植. 由于胰岛细胞可冷冻保存、移植手术操作简单，相对于胰肾联合移植，还可用于无肾脏并发症或非尿毒症期的糖尿病患者，因此胰岛移植有着广泛的应用前景. 无论同种异体胰、十二指肠和肾脏联合移植还是胰岛移植都必须有高质量的移植物作保障. 对于有脑死亡的国家，有充分的时间进行准备，不存在热缺血时间问题；由于国内脑死亡尚未立法，对胰、十二指肠及肾脏切取要求条件很高，只有熟练掌握这一技术，才具备开展胰肾联合移植或胰岛移植的基本条件. 胰、十二指肠及肾脏的联合整块快速切取是一种比较适合我国现有条件的方法，可以保证供体器官在最短的时间内获得良好灌注，缩短热缺血时间，并且保证有多支血管的器官在同一时间能一起得到充分灌注. 研究表明胰腺对缺血缺氧非常敏感，供胰缺血和再灌注损伤，是移植后胰腺炎的主要原因. 切取时应注意首先进行腹主动脉插管原位低温灌注，尽可能缩短热缺血时间，在灌注以前不分离任何器官. 灌注开始后，向腹腔中倒入大量的无菌冰块，降低腹腔器官的温度；我们采用气囊尿管，通过气囊阻断胸主动脉减少灌注液的分流，与国内徐则宽等［3］、张艮甫等［4］采用的“切开膈肌，阻断胸主动脉”的方法相比，热缺血时间更短；胰腺的血流供应较为复杂，保护好胃、十二指肠动脉和脾动脉，保证十二指肠残端的血供；灌注时注意保持一定的压力，不可过高或过低. 过高易导致细胞的损伤，过低则导致有效灌流量的不足，影响移植物的功能；由于胰腺对机械性损伤很敏感，在切取过程中操作要轻柔，尽量避免直接触摸或挤压胰腺，通过脾脏将胰腺提起进行操作；由于供体术前无法进行肠道准备，因此在切取过程中，阻断十二指肠近端后用准备的抗生素溶液冲洗很有必要；同时由于肠粘膜对缺血非常敏感，在关闭十二指肠前可注入灌注液50 mL对肠粘膜起一定的支持及保护作用［5,6］.
 
　　对已切取的胰十二指肠的修剪工作是复杂而重要的一步，将直接影响移植后的效果. 由于修剪所需时间较长，平均2 h，因此在修剪过程中注意保持移植物始终放在0～4 ℃的灌洗液中；胰周组织处理不好容易导致胰周脓肿，修剪时需要认真仔细的逐一结扎或缝扎；再次冲洗十二指肠肠腔非常必要，因为切取时为节省时间，仅作了简单冲洗. 冲洗时注意冲洗液的引流，切不可污染移植物；修剪过程中操作要轻柔，仍然要尽量避免直接触摸胰腺，通过脾脏将胰腺提起进行操作，修剪结束后切除脾脏.
 
　　【】

　　［1］ Shapiro AM, Lakey JR, Ryan EA, Korbutt GS, Toth E, Warnock GL, Kneteman NM, Rajotte RV. Islet transplantation in seven patients with type 1 diabetes mellitus using a glucocorticoidfree immunosuppressive regimen ［J］. N Engl J Med, 2000;343(4):230-238.

　　［2］ Dai ZX, Jia GL, L i LS, Zhang YS. Analysis of coronary artery lesions and clinical features in patients with coronary heart disease coexisting with noninsulin dependent diabetes mellitus ［J］. Disi Junyi Daxue Xuebao (J Fourth Mil Med Univ), 1999;20(4):304-306.

　　［3］ Xu ZK, Zhang W, Liu XL, Wu HF, Miao Y, Liu H, Xu ZQ, Sui YG. Experiment study clinical application of combined pancreatoduodenum and kidney harvesting ［J］. Nanjing Yike Daxue Xuebao (Acta Naijing Med Univ), 2001;21(3):211-213.

　　［4］  Zhang YP, Yang TH, Liang P, Wang PX, Fan MQ, Feng JY. Clinical study of surviving in simultaneous pancreaskidney transplantation ［J］. Disi Junyi Daxue Xuebao (J Fourth Mil Med Univ), 2001;22(9):810-812.

　　［5］ Wang WZ, Ling  R, Song WL, Zhang SH, Chen DL, Li MB, Ji G. Management of intestinal graft in livingrelated small bowel transplantation ［J］. Disi Junyi Daxue Xuebao (J Fourth Mil Med Univ), 2000;21(6):773-775.

　　［6］  Song WL, Wang WZ, Wu GS, Ling R, Ji G, Li MB, Liu XN. Management of posttransplant immunosuppression of clinical livingrelated small bowel transplantation ［J］. Disi Junyi Daxue Xuebao (J Fourth Mil Med Univ), 2001;22(13):1198-1199.