老年股骨粗隆间骨折的内固定治疗及并发症分析和手术危险性预测
【关键词】 ,髋骨折
Complications and highrisk factors of internal fixation in elderly patients with intertrochanteric femoral fracture
【Abstract】 AIM: To compare the postoperative functional restoration and complication incidence of different therapies in elderly patients with intertrochanteric femoral fracture and to predict the highrisk factors of the operation. METHODS: One hundred and sixtyeight cases of elderly patients with intertrochanteric femoral fractures, who were treated from March, 1995 to June, 2001 were enrolled in the study. Of all the cases, 136 cases received internal fixation therapy and 83 cases were followed up for an average of 37.8 months. According to operative approach, types of fractures and age, the patients were divided into several groups and the therapeutic effects and complications were compared. By calculating composite exponent W of operation risks and mean ages of patients with complications (especially at early stage after operation), the prediction of the operation risk was made. RESULTS: Of the 83 cases, 67 (80.7%) had good functional restoration. Of the 10 (12.0%) cases with complications after operation, 3 cases suffered complications at early stage after operation. The duration and bleeding volume of operation in dynamic hip screw (DHS) internal fixation group were more than those in the other groups (P＜0.05). Hospitalization time in intramedullary pin internal fixation group was shorter than that in the other groups. Patients in the group of ages above 70 years had a bad functional restoration. Complication incidence between every two groups had no statistical significance. The average age in the 10 cases with complications was 82 years old. The mean age of 3 cases with early complications was 92 years old, whose exponent W was 6, 7 and 8 respectively. CONCLUSION: Suitable internal fixation materials should be chosen in the therapy of elderly patients with intertrochanteric femoral fractures. DHS, multipin, especially intramedullary pin, can satisfy the needs of fractures of various types for all ages. Age may be a high risk factor in the therapy of elderly patients with intertrochanteric femoral fracture.
【Keywords】 hip fractures; aged; internal fixation; postoperative complication; risk factors
【摘要】 目的： 比较不同内固定方法老年股骨粗隆间骨折的疗效,并发症发生原因并预测手术危险的高危因素. 方法： 199503/200106收治60岁以上老年股骨粗隆间骨折患者168例. 行手术内固定治疗136例，83例获得12~75（平均37.8） mo的随访，通过病历分析获得年龄、性别、骨折类型、手术方式、手术时间、住院天数、术中出血量、是否输血以及输血量、伤前生活自理能力、伤前身体状况、术前血红蛋白（Hb）水平、功能恢复及并发症发生情况，分别按手术方式、骨折类型以及年龄分组比较其疗效和并发症发生情况，通过发生并发症（尤其是术后早期并发症）患者的平均年龄和手术危险性预测综合指数W值，预测手术危险的高危因素. 结果： 本组83例，术后功能恢复优良67例，可9例，差7例；优良率80.7%. 术后发生并发症10例，平均年龄为82岁，发生率12.0%，术后早期诱发原有合并症3例,平均年龄为92岁. 动力髋内固定组的手术时间比其他两组明显延长（P＜0.05）；术中出血以及输血量比其他两组明显增多；髓内钉内固定组住院天数比其他两组明显缩短；年龄大于70岁组功能恢复较差；以上比较均有统计学意义. 各组并发症发生比较无显著性差异. 早期诱发原有合并症的3例患者，手术危险性预测综合指数W值分别为6, 7和8. 结论： 老年股骨粗隆间骨折应合理选择内固定方式，DHS、髓内钉、多枚钉可满足各种不同类型和年龄的骨折，尤其是髓内钉适用范围较广；年龄可能是老年股骨粗隆间骨折手术危险的高危因素.
【关键词】 髋骨折；老年人；内固定；手术后并发症；危险因素
0引言
股骨粗隆间骨折是老年人常见的骨折之一，占全身骨折的1.4%［1，2］，随着社会的老龄化，其发病数量逐渐增加，手术治疗已成为国内外公认的首选治疗方法［3］. 如何选择内固定方式及预测手术危险，是临床医生所关心的问题. 我们对60岁以上老年股骨粗隆间骨折患者采用手术内固定治疗, 观察了其疗效和并发症发生情况. 并对手术危险性进行了预测.
1对象和方法
1.1对象
199503/200106共收治60岁以上老年股骨粗隆间骨折患者168例，所有病例均来自第四军医大学西京. 行手术内固定治疗136例，其中83例获得12~75（平均37.8） mo的随访. 本组83(男40，女43)例；左侧45例，右侧38例；年龄60~96（平均74）岁. 致伤原因均为平地摔伤,非病理性骨折. 骨折类型稳定型33例，不稳定型50例. 伤前身体状况相对健康47例，健康状况较差 36例. 手术方式动力髋组29例，髓内钉组25例，多枚钉组29例.
1.2方法
采用回顾性研究，通过复习病例及随访获得以下资料： 年龄、性别、骨折类型、手术方式、手术时间、住院天数、术中出血量、是否输血以及输血量、伤前生活自理能力、伤前身体状况和功能恢复及并发症发生情况，然后分别按手术方式、骨折类型以及年龄分组比较其疗效和并发症发生例数. 通过计算发生并发症（尤其是术后早期并发症）患者的平均年龄和综合指数W值，对手术危险性进行预测. 其中骨折类型参照EvansJenson 以及AO分类法［4，5］分为稳定型和不稳定型. 手术方式分别采用动力髋、髓内钉和多枚钉内固定，髓内钉包括股骨近端交锁髓内钉（PFN）和改良型Gamma钉；多枚钉包括多枚斯氏钉和空心螺纹钉. 伤前身体状况分级根据美国麻醉学会的疾病严重度分级法［6］分为相对健康和健康状况较差两组. 功能恢复评估方法我们采用李强等［7］报道的分项百分制髋评分法，分为优良（优或良）、可和差. 术后并发症主要包括：术后诱发心脑血管、肺、肾等系统疾病；髋部疼痛；髋内翻畸形；内固定弯曲、断裂；钉头切出股骨头；感染；继发骨折；肢体短缩以及骨不连等. 伤前生活自理能力分级及手术危险性预测综合指数W值的计算根据王福权等［8］报道的分级及计算方法.
统计学处理： 所有数据采用SPSS10.0统计软件，不同手术方式组，不同骨折类型及年龄组的功能恢复状况比较用非参数秩和检验，性别、伤前身体状况、骨折类型、输血例数和并发症发生组间比较采用χ2检验；不同手术方式组的年龄、手术时间、住院天数、术中出血和输血量比较采用多组均数比较的方差分析及LSDt检验，方差不齐时，用非参数秩和检验. 并发症发生率比较采用χ2检验.
2结果
本组83例均行手术内固定治疗，术后随访时间12~75（平均37.8） mo. 术后功能恢复优良67例，可9例，差7例；优良率80.7%. 术后发生并发症10例，发生率12.0%. 其中髋内翻畸形3例，未做处理；术后诱发原有合并症3例，给予对症处理后好转；术后发生泌尿系感染1例，经治疗后好转；术后内固定断裂+再骨折+髋内翻1例；内固定断裂并髋内翻1例；内固定断裂+髋内翻+骨不连1例；后3例均行二次手术. 所有发生并发症的患者均伴有不同程度的髋部疼痛，6例伴有肢体短缩（1.5~3.0 cm）.
2.1不同手术方式组的一般情况、疗效及并发症比较不同手术方式组患者的年龄、性别、伤前身体状况、骨折类型比较均无显著性差异（P>0.05, Tab 1）. 各组疗效及并发症比较，住院天数比较：髓内钉组比其他两组明显缩短(P＜0.05)；手术时间、术中出血、输血例数、输血量比较： 动力髋组输血例数较多高（P＜0.01）；手术时间明显延长(P＜0.05)；术中出血及输血量明显增多(P＜0.01)；功能恢复及并发症发生比较各组均无显著差异（P＞0.05, Tab 2）.表1不同手术方式组患者的一般情况（略）表2不同手术方式组的疗效及并发症比较（略）
2.2不同骨折类型及年龄组的功能恢复及并发症比较不同骨折类型组患者的功能恢复及并发症发生无显著性差异（P＞0.05）；不同年龄组的疗效及并发症比较： 年龄大于70岁组功能恢复较差且有统计学意义（P＜0.05），而并发症发生两组没有显著性差异（P＞0.05, Tab 3）. 表3不同骨折类型及年龄组的功能恢复及并发症比较（略）
2.3发生并发症患者的平均年龄及手术危险性预测综合指数W值发生并发症的10例患者平均年龄82岁. 其中术后早期诱发原有合并症的3例患者年龄分别为86, 94和96岁，手术危险性预测综合指数W值分别为6, 7和8，均伴有3种以上合并症.
3讨论
3.1不同手术方式内固定材料的优缺点及老年股骨粗隆间骨折内固定方式选择根据AO原则我们认为，PFN与改良型Gamma钉结构及手术操作相似，与钉－板比较，它们通过髓腔中央承受应力，无需重建内侧皮质的连续性，承受扭力小，远端锁钉具有抗旋转作用，适合于各种类型的粗隆间骨折. 此外，它们还具有手术损伤小，减少了对骨折环境的破坏，保留了碎骨片的血液供应，操作简便，手术时间短，固定牢固，患者活动早、住院时间短以及恢复快等特点. 其主要并发症为加压螺钉位置不佳所造成的髋内翻，多由于技术和经验不足所造成. 动力髋滑动钉与动力髋钢板连接灵活，冠状面与矢状面均有一定的可调范围；且具有动力加压作用，使骨折端紧密对合固定牢固；可以早期功能锻炼. 其不足之处是剥离范围大，创伤大，手术出血量多，手术时间长；易在术中及术后短期内因创伤诱发一系列潜在并发症；因此，对于高龄患者（70岁以上者）应慎重考虑. 多枚钉因为是经距内固定，钉固定方向与髋负重力线一致，剪力少，压缩力多；其主要优点是手术操作简便，手术时间短，创伤小，尤其适合全身合并症多的稳定型骨折，与上述内固定材料比较，其固定牢固性较差，术后下地活动时间较晚可能导致住院天数延长.
3.2并发症分析本组病例所出现的10例并发症，主要包括髋内翻畸形、术后诱发原有合并症、泌尿系感染、髋部疼痛、肢体短缩、内固定松动或断裂以及骨不连等. 髋内翻为粗隆间骨折术后常见并发症，也是引起术后髋部疼痛的主要原因. 多因为复位不良，内侧皮质未对位或未嵌插，内固定不牢固所致，少数因为患者活动不当引起；解剖复位，坚强内固定以及系统正确的术后康复锻炼，是预防术后髋内翻的关键；术前对骨折的正确认识和合理选择内固定方式是术后防止髋内翻的前提. 内固定断裂多因为内固定选择不合适，骨折粉碎不稳定，螺钉自股骨头或股骨颈切出，患者活动不当所致. 术后诱发原有合并症，其原因主要包括两方面，一是因为患者术前均伴有3种以上合并症，如冠心病、高血压、糖尿病、肝肾功能不全等；二是因为患者高龄麻醉耐受性差，以及手术后失血、疼痛等原因. 术后发生不同程度的肢体短缩（1.5~3.0） cm，主要因为骨折粉碎不稳定和骨缺损，断端嵌插，老年骨质疏松，内固定失败等.
3.3手术危险性预测本结果提示，年龄越大功能恢复越差，年龄可能是老年股骨粗隆间骨折手术危险的高危因素. 高龄患者常伴有多种合并症，内固定方式选择余地较小，往往达不到牢固固定，从而导致术后功能恢复较差. 此外老年患者因各种脏器代偿功能差，手术及麻醉耐受性差，是增加手术风险性的主要原因.
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