Rh+血交换治疗32例Rh新生儿溶血病分析

            作者：杨江存，韩梅宁，张献清

【关键词】  幼红细胞增多症

    Exchange transfusion with Rh+ blood for RhHDN: An analysis of 32 cases

　　【Abstract】 AIM: To study the feasibility for maternal plasma exchange and for substitute of Rh (+) by Rh (-) blood in exchange transfusion for the treatment of RhHDN. METHODS:  Enrolled in the study were 32 cases of RhHDN who had been diagnosed by both clinical symptoms and serum immunology in the lab （18 cases diagnosed during pregnancy and 14 cases after birth）. The 18 cases were treated with maternal plasma exchange. Thirtyone of the 32 cases received exchange transfusion within 2472 h after birth (①  case had only mild symptoms and did not receive exchange transfusion), of whom 6 were given Rh (-) blood and 25 cases used Rh (+) blood. RESULTS:  Of the 18 cases treated with maternal plasma exchange, 16 cases had good results and 2 cases had no improvement. The 31 cases treated with exchange transfusion with Rh (+) blood or Rh (-) blood all had satisfactory results with no significant difference between them (P>0.05). All the 32 cases recovered. CONCLUSION:  Maternal plasma exchange for Rh negative mother before or during pregnancy can alleviate fetus symptoms, help normal development and delivery and provide chances for exchange transfusion after birth to save the life of the newborns. Rh (+) blood can be used for exchange transfusion in RhHDN to block hemolysis, avoid nuclear jaundice and correct anemia.

　　【Keywords】 Rh (+) blood; erythroblastosis, fetal; infant, newborn; plasma exchange; blood  transfusion

　　【摘要】 目的： 研究血浆置换及用Rh阳性血代替Rh阴性血换血RhHDN患者的可行性. 方法： 以临床症状及血清免疫学方法确诊RhHDN患者32例（其中产前确诊18例，产后确诊14 例）. 对产前确诊的18例患者，孕前或孕期均进行了血浆置换治疗. 对诊治的32例患儿中31例于产后24~72 h内进行换血治疗（1例病情较轻未换血），其中25例用Rh阳性血换血，6例用Rh阴性血换血. 结果： 18例进行了血浆置换术，16例有效，2例无效. 31例患儿用Rh阴、阳性血液换血治疗效果满意无差异（P>0.05），全部患者均治愈出院. 结论： 孕前或孕期对患儿Rh阴性母亲进行血浆置换，可以减轻患儿胎内病情，为换血治疗抢救患儿生命创造机会. 用Rh阳性血替代Rh阴性血及时给RhHDN患儿换血，可以达到阻断患儿溶血、避免患儿核黄疸、纠正患儿贫血挽救患儿生命的治疗目的.

　　【关键词】 Rh (+) 血液；幼红细胞增多症，胎儿；婴儿，新生；血浆置换；输血
　
　　0引言

　　Rh母子血型不合是发生新生儿溶血病（hemolytic disease of newborn,  HDN）的主要原因之一，在我国RhHDN的发生率低于ABOHDN，因RhHDN具有发病早、快、危重的特点，可导致胎儿流产、早产、死胎、新生儿贫血黄疸、胆红素性脑病等致残致死的后果，影响新生儿生存质量［1］. 因此对孕妇进行产前抗体检测、治疗及产后患儿治疗显得尤为重要. 本文对孕妇进行产前血浆置换降低血清中致病性Rh 抗体的效价，对产后患儿采用Rh阳性血代替Rh 阴性血换血治疗，收到满意的疗效.

　　1材料和方法

　　1.1材料

　　199405/200504我院确诊的Rh新生儿溶血病患者32例，男婴20例，女婴12例，年龄31（2~78） h. 诊断标准：产前流产史、死胎史+孕妇血清学检测结果阳性者高度怀疑，产后新生儿红细胞及血清学检测结果阳性即可确诊. 主要设备试剂： BaSo离心机，胆红素测定仪，大容量低温离心机，超净工作台，高频热和机，ACPD采血袋，静脉切开包、D标准血清试剂（美国imuco公司），标准谱细胞（上海血液中心提供），抗人球蛋白血清（上海血液中心提供），聚凝胺试剂（BaSo公司），菠萝酶（上海血液中心提供）.

　　1.2方法

　　1.2.1实验室检查产前检测夫妇Rh血型，孕妇Rh抗体筛查及鉴定、Rh抗体滴定度测定，产后检查患儿及母亲Rh血型，患儿血清胆红素及Hb、RBC直接抗人球蛋白实验及RBC抗体放散实验，患儿血清游离抗体筛查及抗体鉴定.
 
　　1.2.2治疗方案确诊的32例RhHDN患者中（产前确诊18例，产后确诊14例），对产前确诊的18例患者，在孕前或孕期均进行了血浆置换治疗. 32例患者中31例患儿产后24~72 h内实行了换血治疗（1例病情较轻未换血），其中25例患儿用Rh阳性血换血，6例患儿用Rh阴性血换血.
 
　　1.2.3血浆置换术按无菌操作下，采集患者血液于含有ACPD抗凝剂的血袋内 （以600 mL 为例），将采集好的血液放入大容量4℃低温离心机离心30 min后取出，用分浆夹分出血浆成分约210 mL弃去，再将其他成分还输患者，并适当补充同型正常新鲜冰冻血浆200 mL. 每次血浆置换术后检测1次Rh抗体滴度作为对比. 血浆置换效果评判标准：为抗体效价下降或孕期血浆效价不再升高即为置换有效，否则视为无效.

　　1.2.4新生儿血液置换术［1］换血前准备，产前诊断的患儿接生时预留脐带6~10 cm，换血前，患儿蓝光照射，白蛋白1 g/kg,  iv，苯巴比妥钠0.05 g，im, 抽出胃内容物以抗呕吐. 若产后就诊者未留脐带可在脐轮上方做横切口分离出脐静脉，经脐静脉插管接上三通开关，用20 mL注射器将要换入的输血袋，患儿换出血容器连接起来，用20 mL注射器反复抽出打入相应的血液，术中监测中心静脉压，量出为入，每换100 mL血液应给予100 g/L的葡萄糖酸钙1~2 mL,反复用肝素化盐水冲洗注射器防止其堵塞,术前术后分别留血样做血常规血清胆红素并随时观察患儿呼吸脉搏体温等生命体征，并防止术后并发症，术后一般继续蓝光照射治疗.

　　统计学处理： 应用SPSS10.0统计软件进行分析，采用Fisher确切概率法评估18例孕妇血浆置换疗效影响因素（输血史、死胎史、抗体水平、血浆置换次数及置换时机）；患儿换血不同时间点所测Bilirwbin水平数据以x±s表示，组内比较采用随机区组方差分析，P＜0.05为有统计学差异.

　　2结果

　　32例RhHDN患儿红细胞直接抗人球蛋白实验及红细胞放散实验均呈阳性，仅11例患儿血清游离抗体实验阳性，1例抗C引起的HDN患儿虽然病情很轻，但红细胞直接抗人球蛋白实验阳性，放散出微弱的抗体，血清游离抗体实验阴性. 诊治RhHDN患者32例，抗D抗体致病的25例（78.13%），其次是抗E4例（15.5%）. 抗Ec复合抗体2例（6.25%），抗C抗体1例（3.12%）. 18例产前诊断的RhHDN患儿脐血检查，16例脐血胆红素大于80 μmol/L, 15例脐血血色素低于120 g/L. 32例患儿在产后36 h内进行检测，血清胆红素高于340 μmol/L或胆红素每h增加8 μmol/L以上，31例患儿血色素低于120 g/L. 产前18例Rh HDN患儿孕妇，进行血浆置换术（抗体效价>1∶64），并根据就诊及抗体升高时间，对置换术的耐受及效果等因素来决定置换次数及开始时间，结果显示RhHDN患儿孕妇血浆置换次数与时机、抗体水平与疗效相关，输血史与死胎史未发现与此相关（Tab 1）.表1RhHDN孕妇18例血浆置换疗效临床主要影响因素（略）

　　不同血源进行换血治疗的效果观察（Tab 2）中，31例患儿于36 h之内换血治疗，其中25例RhHDN患儿用Rh阳性血行血液置换术，结果23例RhHDN患者一次换血获得成功，术后配合蓝光照射、白蛋白输注治疗后均在4~8 d痊愈出院. 2例患儿术前游离Rh抗体效价1∶256，其母孕期未行血浆置换治疗的RhHDN患儿黄疸贫血较严重，在换血后24 h后胆红素再次上升到430 μmol/L以上，用Rh阳性血行二次换血后，胆红素才逐渐降至正常，安全出院. 6例患儿用Rh阴性血（1例RhD阴性血液，5例D以外抗体相合血液）进行血液置换术，5例患儿一次成功，术后配合蓝光照射白蛋白输注治疗后均在4~8 d痊愈出院. 1例患儿抗D抗体效价1∶512，孕期未做血浆置换，行二次换血后治愈出院. 1例抗C患儿直接抗人球蛋白实验阳性，能放散出微弱的抗体，但血清胆红素24 h内没有升高反而下降，只采用蓝光照射及白蛋白输注，病情缓解治愈. 表2不同血源进行换血治疗的效果（略）

　　3讨论

　　新生儿溶血病是由于母婴血型不合引起的同种被动免疫性疾病［2］，在汉族人群中Rh系统发生率低于ABO系统，且具有发病早、进展快、病情重等特点. 治疗的关键在于早发现，早预防，早治疗. 因Rh免疫原性不同，抗体产生几率依次是抗D>抗E>抗C>抗c>抗e，抗D是发生RhHDN的主要致病抗体，我们的实验结果验证了这一理论，抗D 25例,占78.13%，抗E 4例,占15.5%,抗Ec复合抗体致病的2例占6.25%，抗C抗体致病的1例占3.12%.
 
　　实验中发现RhHDN患儿生后黄疸多24 h内发生，且进展快，平均胆红素升高速度为8.31 μmol/L，病情较重，胆红素平均375 μmol/L，直抗均强阳性，放散实验阳性率100%,由于大部分Rh抗体都结合在患儿RBC上，游离实验只有11例阳性，用患儿母亲血清或患儿血清或RBC放散液做抗体鉴定实验均证实有Rh抗体存在，患儿为RhHDN.

　　产前18例 Rh溶血病患者中,早期诊断早期治疗可以减轻患儿在母体内的受损程度，为产后换血赢得更多机会，定期测定孕妇体内血清中的Rh抗体水平，若Rh抗体效价超过1∶64，胎儿有可能因重度贫血、水肿、腹水等原因而受损甚至死亡［3］. 血浆置换治疗可以置换出机体内致病抗体，降低抗体滴度［4］，控制血清Rh抗体效价的快速增长. 本文产前18例RhHDN患者中，Rh抗体效价大于1∶64，进行手工法血浆置换，平均每次换浆量为400~600 mL ，间隔时间为2~3 wk，平均换浆次数为6次，孕妇血清Rh抗体效价除1例顽固不降外均有不同程度的下降（此例患者Rh抗体效价1∶1024，经8次换浆后反而上升至1∶2048），多次血浆置换治疗目的是使孕妇血清Rh抗体效价控制在1∶128以下，同时进行B超监护胎儿发育情况，18例RhHDN患儿均顺利出生. 经血浆置换的RhHDN患儿出生后换血均一次成功. 因此，产前进行血浆置换能降低母体血清Rh抗体效价、减轻胎儿病情提高换血效果. 在血浆置换过程中，应注意孕妇肝功电解质的变化，及时补充蛋白质，纠正电解质紊乱.

　　危重RhHDN患儿，为避免大量胆红素通过血脑屏障形成核黄疸，立即进行换血治疗. 通常换血的血液选择是Rh型同母亲ABO型同患儿［5］，即用ABO血型同患儿的Rh阴性血液给其换血，但我国汉族人群中Rh 阴性血型频率低于0.5%，尤其是临床上急诊就诊的患者，往往得不到足够相合的Rh阴性血液，作者曾用Rh阳性血代替Rh阴性血抢救RhHDN患儿获得成功［1］. 本文对31例RhHDN患儿进行换血治疗，6例RhHDN患儿得到相合的Rh阴性血进行换血，5例1次换血即获得成功，另1例由于Rh抗体效价较高病情较重换血后第2日胆红素反弹到345 μmol/L，行2次换血获得成功. 25例RhHDN患者用Rh阳性血代替Rh阴性血进行换血治疗，23例患儿1次换血即获成功，2例重症RhHDN 患儿抗体Rh效价大于1∶128者，换血后24 h胆红素再次升高350 μmol/L以上，再次用Rh阳性血换血治愈，对所有RhHDN患者1 a后随访，发育良好无任何后遗症发生. 所以，用Rh 阳性血替代Rh阴性血治疗Rh HDN患儿方法安全有效.

　　【】

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　　Han MN, Fu XP, Zhang JG. Observation efficiency of 12 cases RhHDN exchange transfusion ［J］. Chin J  Child  Health Care, 2002;10(2):38-39.

　　［2］ Rodrigues A, Rios M, Pellegrino JJ. Presense of the RHD pseudogene and the hybrid RHD2CE2Ds gene in Brazilians with the D2negative phenotype ［J］. Braz J Med Biol Res, 2002;35(7):767-769.

　　［3］ Bruce M, Chapman JF, Duguid J, et al. Addendum for guidelines for blood grouping and red cell antibody testing during pregnancy ［J］. Transfusion Med, 1999;9(1):99.

　　［4］ 许忠仁，高克明，龚菊芳，等. 血浆置换联合淋巴细胞去除术治疗重症系统性红斑狼疮30例［J］.中国输血杂志，2004；17(5):346-347.

　　Xu ZR, Gao KM, Gong JF, et al. Plasma exchange plus lymphocyte apheresis for treatment of severe systemic lupus erythematosis, a report of 30 cases ［J］. Chin J  Blood Transfus, 2004；17(5):346-347.

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