食管癌不同超分割方法放疗前瞻性研究

              作者:蔡英全，李 量，谢小卫，刘秋芳，赵缠均，吴晓进

［摘要］  目的  通过不同超分割方法放疗寻求食管癌有效的放疗技术。方法  前瞻性随机将124例食管癌分为全程超分割组（30例），前程超分割组（30例），后程超分割组（34例），常规放疗组（30例）4个组进行研究，超分割放疗每日2次，每次120 Gy，2次间隔6 h以上，超分割剂量全程DT：68～70 Gy，前、后程组超分割剂量34～36 Gy。常规放疗前、后程组DT：34～36 Gy，常规组剂量68～70 Gy，每日1次，每次2 Gy。结果  放疗剂量与下咽困难症状改善，4个组基本相同，无明显差异；伴有胸背痛的病人接受放疗后症状改善4个组差异无统计学意义；肿瘤消失情况或结束肿瘤残留情况全程组好于其他3个组，但差异无统计学意义。放射性食管炎全程和前程组明显高于后程和常规放疗组（P＜0.01），放疗剂量在20～50 Gy发生较多。20 Gy以下和50 Gy以上放疗剂量发生率相对较低。放射性气管炎和肺炎发生率4个组均低。其他并发症有恶心、呕吐、白细胞下降反应，但4个组差异无统计学意义。结论  本组前瞻性研究从肿瘤消失率和残留情况看全程超分割组优于其他3个组；全程和前程超分割组放射性食管炎的发生率明显高于后程超分割组与常规放疗组。
   
    ［关键词］  食管癌/不同方法；超分割放疗；前瞻性研究
   
    Prospective study about different-fraction radiotherapy for esophageal carcinoma
        
    ［Abstract］  Objective  To find effective radiotherapy technique for esophageal carcinoma by using different fraction radiotherapy.Methods  One hundred and twenty-four patients with esophageal carcinoma were randomized into four groups:（1）whole course hyper-fraction RT group （WCHFRT） （30 cases）;（2）early course hyper-fraction RT group （ECHFRT） （30 cases）;（3）late course hyper-fraction RT group （LCHFRT） （34 cases）;（4）conventional  fraction RT （CFRT） （30 cases）.Hyper-fraction RT means being treated twice daily and DT 120 Gy per fraction.The interval between two fractions was more than 6 hours.The patients of WCHFR group recieved DT:68～70 Gy totally.The patients of ECHFR and LCHFRT received DT 34～36 Gy through hyper-fraction RT and received DT:34～36 Gy through conventional fractional RT.The patiens of CFRT received DT:68～70 Gy through convenernal fration RT （once daily DT:2 Gy per fraction）.Results  The relations between the changes of symptom （dysphagia） and radiotherapy dose in four groups，have no significant differences.The changes of symptom （ache in the chest and back） during radiotherapy have no significant difference in four groups.In terms of the reduction of tumor or the residual of tumor （as the RT was completed），the group of WCHFRT was better than the other three groups，but have no statistical meaning.The rate of radio-esophagitis in the groups of ECHFRT and WCHFRT was higher than that in the groups of LCHFRT and CFRT （P<0.01）and occurred often during the dose between 20 and 50 Gy.When the dose was below 20 Gy and higher than 50 Gy，the rate of radio-esophagalitis was low comparatively.The rate of radioinduced trachitis and pneumonia in 4 groups was low.Other complications including nausea，vomitting and WBC’s lowering in 4 groups had no significant difference.Conclusion  The results from this study show that the rate of tumor’s disappearance and the residual of tumor in the group of WCHFRT are better than that in the other 3 groups.The rate of radio-esophagitis in groups of WCHFRT and ECHFRT is higher than that in the group of LCHFRT and CFRT significantly.
   
    ［Key words］  esophageal carcinoma/different method;hyper-fraction radiotherapy;prospective study
   
    迄今为止，放射治疗仍是不宜或不能手术或拒绝手术治疗食管癌的首要方法。由于局部未控制或局部复发而使食管癌放疗失败者占70%～85%［1］，其常规放疗的五年生存率在15%左右［1］，后程加速超分割放疗组的五年生存率已达24.4%［2］，后程加速超分割适形放疗的五年生存率达到32%［3］。报道显示出超分割放疗或超分割适形放疗的效果均优于常规放疗。为了寻求食管癌好的放疗方法，我科自2004年6月～2006年3月对符合放疗入组条件的124例食管癌患者进行随机抽签分为4个不同分割放疗组进行前瞻性研究。现报告如下。
   
    1  资料与方法
   
    1.1  入组条件  经病理证实的食管癌或贲门癌，术后或放疗后复发再程放疗的食管癌，年龄小于85岁，无血行远处转移。
   
    1.2  分组方法  随机抽签分为全程超分割组（30例），前程超分割组（30例），后程超分割组（34例）和常规放疗组（30例）4个组进行对比研究。
   
    1.3  病例构成基本情况  见表1。

    表1  病例构成基本情况  （例）

（表1内容见PDF文件） 

    1.4  观察指标  （1）各组治疗后病变改善时间与剂量；（2）症状好转时间；（3）反应程度；（4）放射性肺损伤程度与其他并发症；（5）近期疗效；（6）放射性食管炎情况。（7）远期疗效（后期观察）。
   
    1.5  治疗方法
   
    1.5.1  全程超分割组  定位先给前后2个对穿野照射，野宽7～8 cm，病灶上、下各放5 cm，每周5天，每天（前后野各1次）上、下午各1次，2次/d，2次放疗间隔时间大于6 h。
   
    1.5.2  每次DT  120CGy，放疗剂量36 Gy/30次后缩野定位改为后2个斜野避开脊髓照射，野宽6 cm，原病灶上下界各放3 cm，放疗剂量32～34 Gy，每天照射次数、剂量和间隔时间同缩野前。全疗程总剂量68～70 Gy/60～64次/5周。
   
    1.5.3  前程超分割  放疗初始即给超分割放疗，每次剂量，间隔时间，定位方法同，野的大小、范围同全程超分割组，剂量达36 Gy/30次/3周后缩野，定位方法，包括范围同全程组。放疗改为每日1次，200CGy/次，放疗剂量32～34 Gy/16-17次/3～4周，总放疗剂量达68～70 Gy/46～47次。
   
    1.5.4  后程超分割组  放疗定位，野范围大小同全程组，每次DT：2 Gy，剂量36 Gy/18次，1次/d，5次/周。然后缩野定位，每日照射次数，每次剂量、间隔时间均同全程组，放疗剂量32～34 Gy/27～28次，总剂量68～70 Gy/45～46次。
   
    1.5.5  常规放疗组  病灶包括范围大小与前三组相同，定前1垂直后2斜野照射，每日1次，每次2 Gy，总剂量68～70 Gy/34～35次。
   
    1.5.6  放前化疗与免疫治疗情况  全组共124例病人（1/4）在放疗前接受过不同程度的化疗（1～5周期不等），总体看疗效不理想，有效率在5%以下。有1/3的病人在放疗中配合应用了少量的免疫制剂。
   
    2  结果
   
    全组病人均完成了放疗计划，结果见表2～7。

表2  放疗剂量与下咽困难症状改善关系  例（%）
   
   
 
 表3  全组病人胸背痛放疗后改善情况  （例）

    表4  全组病人放疗后肿瘤消失情况  例（%） 

表5  全组病人放射性食管反应情况

    注：经对症、抗炎和止痛、黏膜保护剂后的基本都能坚持放疗，只个别需停休几天

    表6  全组病人放射性肺炎发生情况  （例）

    注：对出现咳嗽或感冒引起咳嗽的患者立即进行抗炎治疗，全组只1例出现放射性肺炎

    表7  全组病人放疗中其他并发症发生情况  （例） 

    3  讨论
   
    从本组前瞻性研究结果看，放疗剂量与症状改善4个组差异无统计学意义（P>0.05）。病人胸背痛放疗后改善情况4个组基本相符，无明显差异。放疗中，后期肿瘤消失情况看，全程超分割组占优势，4个组放疗结束肿瘤残留分别为：全程组4/30，前程组9/30，后程组7/30，常规组8/30。全程组较其他3组好。放射性食管炎的发生率，全程组为25/30，前程组为27/30，后程组14/34，常规组9/30，从4个组情况分析，全和前程组明显高于后程组和常规组的发生率，P<0.05，且可以看出在食管癌放疗中剂量加大和次数增多，在放疗前半程反应较强烈，尤其在24～50 Gy期间反应较重，但放疗前半程超分割放疗就显得更加突出。50 Gy以后就明显减少或发生者症状也较轻微。全组病人所发生的放射性食管炎经抗炎、止痛和促进黏膜保护剂等治疗后都有明显减轻，不影响继续放疗，只有个别病人经治疗后症状改善不明显，需要休息3～5天暂停放疗后才能缓解。全组病人放疗引起咳嗽和放射性肺炎的发生情况，因放疗引起咳嗽者：全程组3例（3/30），前程组4例（4/30），后程组4例（4/30），常规组6例（6/30），均经1周时间止咳、抗炎和对症治疗后减轻或消失，形成放射性肺炎者只有前程组1例，经2周多强有力的抗生素加激素和对症治疗后恢复正常。其他并发症的发生主要有纳差、恶心、呕吐和白细胞下降，但经对症处理和升白细胞治疗后都能基本恢复正常，不会中断或影响放射治疗的进行。
   
    施学辉等［3］报道食管癌85例分为后程超分割组和常规放疗组进行比较，2组1、3、5年病灶控制率和生存率后程组明显高于常规放疗组（P<0.01）。孟广典等［4］ 报道72例食管癌分为常规放疗和全程超分割放疗2个组随机研究，结果1年生存率常规组和分割组分别为50%和77.8%（P<0.05）。汪洋等［5］ 报道101例食管癌分为全程和后程超分割组放疗，结果放射性气管炎的发生率，全程组明显高于后程组（P<0.292），急性食管炎的发生率全程组明显高于后程组（P<0.001），本组观察结果放射性食管炎的发生率全程和前程组高于后程和常规组。放射性气管炎的发生率各组无明显差异。本组完成因时间较短，生存率以后再继续报道。
 

［］

    1  乔学英，周道安，高献书，等.后程加速超分割放射加顺铂治疗食管癌的临床研究.中华放射肿瘤学杂志，2005，14（5）：395-397.
    2  周道安，王军，乔学英，等.后程加速超分割放射加顺铂治疗食管癌患者细胞免疫功能的影响.中华放射肿瘤学杂志，2002，11（3）:165-167.
    3  施学辉，吴根娣，刘新伟.后程加速超分割放射治疗食管癌的技术与结果.中华放射肿瘤学杂志，1994，3（3）:150-153.
    4  孟广典，李秀平，吴晓琴，等.食管癌超分割放疗与常规放疗的前瞻性随机临床研究.中华放射肿瘤学杂志，1994，3（4）:272.
    5  汪洋，施学辉，何少琴，等.连续加速超分割与后程加速超分割治疗食管癌.中华放射肿瘤学杂志，2000，9（3）:152-155.