循证医学在精神科的应用现状

【关键词】  循证医学；精神科；应用现状

        传统医学是以教科书理论为基础，结合个人的实践经验、高年资医生的指导、医学期刊杂志的个别研究报告，针对患者的实际情况而作出临床决定。但是传统医学模式存有一定的局限性，它未能充分利用医学信息资源，而另一些无效或有害的信息则可能长期和广泛在临床应用。为了能更充分和合理应用医学资源，近年来医学界提出一门新兴学科-循证医学(evidence?basedmedicine,EBM)。EBM是寻求、应用证据的医学，临床医师自觉、明确、审慎地将现有的最佳证据应用于处理患者的决策之中，同时，结合临床医师的个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的权利、价值和期望，将三者完美的结合以制定出患者的最佳措施。它的产生是传统医学的必然趋势，也是临床医学的一场深刻变革。它的出现使临床医学研究和临床实践发生巨大的变化。现就EBM及其在精神科的应用现状进行综述。

　　1 EBM的概念

　　EBM是由加拿大Mcmaster医学院在20世纪80年代提出的一种临床学习策略，顾名思义，它是一种寻求和应用证据的医学，要求临床医生自觉地、审慎地将现有的最佳证据应用于处理患者的决策之中。最具影响的是Sackett对EBM的定义：审慎、准确、明智地动用当前最佳的研究证据，作出医疗决策，为患者制定治疗措施。EBM的实践就意味着把临床专家个人意见与来自外部系统研究的最佳临床证据的有机结合［1］。最佳临床证据主要指临床研究证据，特别是以患者为中心的有关诊断、治疗、预后、预防及康复等方面的高质量临床研究证据。新的研究证据往往会纠正旧的结论并代之以更加真实和准确的结论；临床经验是医生长期积累的对个体患者的诊断和治疗反应的经验；患者的选择是指患者对诊断和治疗方案的特殊选择和需要，因为每个患者可能有不同的选择。当这三方面恰当结合时，患者和医生就形成了诊治联盟，从而使患者获得最佳的临床预后和生活质量。EBM的核心思想是：在临床医疗实践中，对患者的诊治决策都应以客观的依据为证据。它涵盖的内容十分广泛，涉及到临床医生对患者治疗方案的确立、临床研究、卫生行政部门的卫生决策、医疗改革、卫生立法等各个方面。

　　2 EBM的产生与发展

　　2.1 EBM产生的背景 

　　在长期传统的临床医疗实践中，医生往往根据经验、直觉、基础理论或动物实验结果的推理，或零散的、非系统的个案研究结果来指导临床实践。由于临床研究证据产生的困难以及一线临床医生得到最新研究证据的困难性，加之人们辨别证据质量的能力有限，一些真正有效的治疗方法长期得不到推广，而部分无效甚至有害的治疗方法却在广泛使用，高额的医疗费用换来得往往是没有证据证明有效的方法。1948年，世界上第一篇随机对照研究（randomized controlled trial，RCT）在英国发表，之后的几十年RCT被临床流行病学界认为是评价临床疗效研究的最可靠的方法，其研究结果被视为“金标准”。然而，大样本有其本身巨大的局限性，往往需要投入巨大的人力、物力、财力、时间，有时需要多中心参与，实施难度较大，特别是在病因研究、疾病预防研究方面，其局限性表现得更为突出。70年代末，英国著名流行病学家Archie cochrane提出循证(evidence based)方法，即将检索到的每个RCT，按照疾病诊断、亚型、疗效等进行汇总，作系统评价，得出客观、真实、全面准确的评价结果，为临床医生诊疗决策的制定提供科学的依据。1992年，加拿大McMaster大学的David Sackett教授及其同事在大量的流行病学实践基础上，正式提出了EBM的概念［1］。

　　2.2 EBM的发展 

　　EBM的概念提出之后，引起了广大研究人员和临床医生的广泛兴趣，使之得以迅速发展，国际上著名的医学期刊，如《British Medicine Journal》,《The New England》,《Lancet》,《Annals of Internal Medicine》等纷纷发表有关EBM的文章，在全世界范围内兴起了一股EBM的热潮。1992年在英国牛津建立了以Cochrane的名字命名的英国Cochrane中心，并于1993年成立了国际Cochrane协作网，国际Cochrane协作网已遍布德国、美国、英国、法国、巴西、北欧、南非、澳大利亚、等近20个国家和地区，现有资源十分丰富，几乎囊括了EBM的各个方面。Cochrane图书馆是世界上最全面的系统评价数据库，包括Cochrane系统评价数据库（The Cochrane Database of Systematic Review,CDSR）、临床疗效评价数据库(The Database of Abstracts of Review of Effectiveness,DARE)、临床对照实验资料库(The Cochrane Controlled Trial Register,CCRT)、EBM期刊《Bandolier》《ACP Journal Club》等。美国医学会与《British Medicine Journal》联合创办了《Evidence?based Medicine》，成为EBM发展的一个里程碑。1999年国际Cochrane中心正式批准中国Cochrane中心成立，成为世界上第15个Cochrane中心（新网址：），2002年6月有中华管会和中国EBM中心创办了《中国循证医学》杂志，由中华人民共和国卫生部主管，内容包括EBM理论、临床流行病学、随机对照研究、循证实践、循证决策、系统评价、Cochrane协作网信息等，并与英国、美国、澳大利亚Cochrane中心、英国BMJ集团、港台医学办进行了广泛交流。四川大学华西医院开设了老年循证实践病房，美国华盛顿大学医学院和教授亲临指导病房的实践活动。目前EBM已扩展到多个学科，Cochrane协作网根据对人类健康影响较大的病程，成立了50个评价小组，分别负责某个方面健康问题的预防、治疗、康复的系统评价，为解决这些问题提供科学的依据。其中与精神科有关的小组有精神分裂症组、抑郁症组、焦虑和神经症组、酒精和药物滥用组、行为问题组、痴呆和认知障碍组、吸烟组等。各小组所做的系统评价通过Cochrane图书馆以出版物的形式向全世界公开发行。Cochrane系统评价结果已成为许多国家进行医疗实践、卫生决策、医学、医疗保险、新药开发的重要依据［2］。

　　3 EBM与传统医学的区别

　　EBM与传统医学在以下几个方面存在不同：（1）证据来源不同：传统医学临床医生的医疗实践以个人经验为主，根据自己的临床实践经验，高年资医师的指导、教科书及杂志发表的、零星的、不系统的研究报告为患者制定诊疗方案，指导自己的医疗行为。这种做法的结果导致一些真正有效的治疗方法，因不为公众所了解而长期未被临床医生应用，而一些从理论上或个人经验认为可能有效而实际却无效甚至有害的治疗方法可能会被长期广泛应用。EBM提倡个人经验与临床外部最佳证据的完美结合；倡导的临床药物评价研究，大多是多中心、大规模、前瞻性、随机双盲对照研究（RCT），或对临床资料进行二次评价（meta分析）；RCT和meta分析的许多研究结果对改变世界临床实践及指导临床研究课题的方向，已产生划时代的影响。（2）评价结果的指标不同：传统医学以适度疗效指标为主，即以临床症状的改善、实验室结果等指标的变化来评价治疗效果，但这种方法是不可靠的，如放疗能使肿瘤缩小，但不一定能提高患者的生存率。EBM倡导以满意的终点指标为主要观察指标，满意的终点指标主要指重要的临床事件的发生、病死率、致残率、生存质量等，这些指标是临床医生和患者最关心的治疗结果，与适度疗效指标相比，更具有客观性和可靠性。（3）对研究方法的要求不同：传统医学以个人经验为主，对疗效的研究多属于局部小样本。EBM要求提供临床证据的临床研究一定要符合方法学原则，要求用科学可靠的方法来尽可能规范临床研究行为，尽可能地将各种偏畸控制在最小范围内；EBM指导临床实践最主要的作用，就是根据临床所面临的实际问题，进行系统的检索，了解相关临床问题的研究进展，并对相关研究进行科学评价，以获取最佳证据。（4）对样本量的要求不同：传统医学对疗效的研究并不重视大样本，常由一个或少数几个医生完成；EBM要求RCT或meta分析，样本量常要求成千上万［3］。

　　4 EBM的证据

　　EBM专家根据美国肿瘤临床协会提出的临床证据可靠性分级，将EBM临床证据分为5个级别［1］：第1级：研究结论来自对所有设计良好的RCT的meta分析及大样本多中心临床实验。第2级：研究结论至少来自一个设计良好的大样本的RCT。第3级：研究结论来自一个设计良好的准临床实验，如未采用随机方法的研究、单组对照的、前后队列、时间序列或配对病例对照研究等。第4级：研究结论来自设计良好的非临床实验，如比较和相关描述及系列病例观察等。第5级：专家个人意见、病例报告和临床等。在这5级证据中，其可靠程度依次降低，以第1级和第2级证据可靠性最高，特别是第1级，在国际上最公认的就是RCT及对RCT所做的系统评价结果；在没有第1级和第2级证据时依次使用下一级别的证据作为临床依据。第5级证据由于受个人经验的局限，可靠性最低。目前可供EBM使用的证据来源较多，主要有：（1）American College of Physician(ACP)Journal Club，1991年起发表有关应用EBM证据的摘要；（2）英国医学会和美国医学会共同创办的《Evidence-based Medicine》杂志，1995年开始发表有关EBM的证据；（3）Cochrane图书馆；（4）Medicine等医学文献数据库［2］。

　　5 EBM的实施步骤

　　EBM大体分为三个步骤：一是问题的提出，即为什么而寻求证据，要说明一个什么问题，如在精神科非典型抗精神病药对难治性精神分裂症的疗效如何？选择性5?羟色胺再摄取抑制剂对焦虑障碍的疗效如何？锂盐对情感性障碍复发的有效性等。二是寻求和发现证据。首先应尽量保证复习文献的完整性，从各个不同的渠道获得证据，文献检索、原始研究相互参照、学术会议资料，还要尽量收集未发现的“抽屉”作品，有些负性结果的研究，常常被搁置在研究者的抽屉里，这些资料对再分析时效应大小的评价影响较大［4］。三是迅速对已找到证据的可靠性、正确性和可应用性进行评估，并运用这些解决临床实际问题。

　　6 EBM在精神科的应用现状

　　EBM的理论和实践目前已经渗透到精神卫生领域，EBM能帮助精神科医生提高使用精神医学、解决临床实际问题的能力，更好地将精神医学的研究结果应用于临床，为广大精神病患者提供最佳的医疗服务。到目前为止，多数精神疾病的病因和发病机制尚未完全阐明，基础研究无突破性进展，相应的动物模型难以建立，在这种情况下，来自系统研究的证据似乎更为重要。Margison(2003)和Darzins(1999)［5，6］从EBM的角度对精神分裂症的心理证据进行探讨，认为精神分裂症的心理治疗应该注重最高水平的证据。即来自RCT的证据，同时也要注重来自最低水平的证据及定性和定量研究，并结合患者的具体情况，制定出具体治疗方案。强调在疾病的诊断和治疗中，收集病史和进行检查时要从循证的角度考虑，注意线索的精确性及假阳性和假阴性的关系。他们对两个针对痴呆评定的实验尽管灵敏度和特异度均较高，分别达75%和70%，但仍然强调收集病史和从临床寻找到证据对诊断的重大意义。Geddes等［7］（2004）从循证的角度探讨锂盐在预防双相障碍复发中的疗效和可接受性，对770例应用锂盐与安慰剂长程治疗双相障碍的双盲对照实验进行系统综述和meta分析发现，锂盐预防双相障碍复发效果显著优于安慰剂，预防躁狂复发优于预防抑郁复发，从而得出结论，锂盐治疗可降低双相障碍复发的危险度；尽管预防抑郁发作的疗效尚不确定，但对躁狂发作的功效是确切的。Kupka等［8］通过对1974年～2002年20个相关临床研究进行meta分析，比较了快速循环双相障碍的危险因素，在8个研究中的2054例双相障碍有16.3%被收住院，女性和双相Ⅱ型障碍转为快速循环的较少；以锂盐治疗后快速循环发作减少34%，非快速循环发作减少47%；两组治疗反应率分别为59%和65%；46%的病例在快速循环之前有抗抑郁剂应用史；快速循环在女性患者和双相Ⅱ型障碍患者更易发生，在避免应用抗抑郁剂时，锂盐治疗至少能部分地避免快速循环的发生。黄啸等［9］针对“锂盐防治情感性障碍复发的有效性”这一问题进行循证，认为临床普遍使用的锂盐对急性期躁狂控制、双相障碍的复发预防和加强难治性抑郁的治疗效果方面缺乏足够的证据，指出锂盐中毒时的危险性及减小剂量可能出现的躁狂发作、躯体不适主诉、各种形式的生理功能损害等都是临床不容忽视的问题，认为锂盐在精神科治疗中的价值需要重新讨论和评价。Wolkow［10］对四个双盲对照、平行分组、以舍曲林治疗惊恐障碍的多中心研究进行meta分析认为，舍曲林能显著地降低惊恐发作的次数和预期性焦虑的时间，改善Hamilton焦虑量表、临床疗效总评量表、疾病严重程度均显著优于安慰剂，有较好的耐受性。这一大样本的meta分析表明，舍曲林治疗惊恐障碍安全、有效。由于多种精神障碍病因不明，精神药物有较多的毒副作用，电抽搐治疗有较大的创伤性，患者及其家属难以接受，心理治疗对实施和接受治疗者的要求均较高，进行RCT十分困难，生活质量、社会功能、认知功能大多未被列入观察指标，在确定资料的可信度方面无统一的标准，很多结果相互矛盾等，因此在精神科临床工作中，十分需要以EBM的方法，尽量寻找最佳的证据，包括大样本、多中心的RCT和系统分析方法，对精神病患者实施医疗行为。颅脑损伤后患者常出现以植物神经功能及精神活动紊乱为主要表现的临床症候群及精神异常、神经心理障碍。王艳萍等［11］于2001年开始运用循证方法对颅脑损伤后抑郁患者进行干预，帮助患者改善抑郁障碍，效果满意。大多数精神科医师都倾向于精神分裂症患者，即使在临床症状消失后在相当长的时间内仍有继续使用抗精神病药物的必要；维持治疗的剂量和时间在很大程度上是因人而异；但对于患者在病情好转后为什么还要长期进行药物治疗，维持治疗究竟以多长时间为宜，在什么情况下才是减药、撤药的指征，各家仍说法不一［12］。为探索快眼动(rapid eye movements,REM)睡眠的一些指标改变在抑郁障碍诊断中的意义，孙学礼等［13］采用ICD?10作为临床诊断标准，以REM睡眠9项指标的改变作为判定抑郁障碍的电生理标准，分别对120例门诊和住院的精神疾病患者进行筛查，并通过Kappa值对两种诊断方式的一致性进行评估显示，通过临床诊断确诊抑郁障碍患者52例，以REM睡眠潜伏期缩短、活动度、强度、密度以及睡眠次数增加等改变甄别出的抑郁障碍患者59例，两种诊断方式具有较好的一致性(Kappa值为0.73，P＜0.05)。他们认为REM睡眠上述指标的联合改变，对抑郁障碍的诊断有一定的意义，值得关注和进一步研究。目前EBM在精神科的应用情况不乐观，多数医生在运用EBM的过程中有些保守，原因是考虑到RCT和系统分析方法学上的局限性，引用证据间结论的差异和对这种差异的不同解释。还有大量的医生对EBM并不了解，只依靠自己的总体印象。在专业学术期刊上我国每年发表的精神病学临床研究文章较多，但质量较高、能提供可靠证据、对临床实践具有指导价值的不多，被多次引用的文章很少。对一些经常遇到的临床问题缺乏敏感性，认识不到研究这类问题可能产生的重要影响。在已经发表的文章中，不乏有价值的临床课题。但由于研究设计存在缺陷，致使研究结果不能令人信服。临床研究的主要对象是“病例”，如何确定病例，是一个非常重要的问题，但在发表的文章中往往被忽视。按照临床流行病学和循证医学的方法进行严格的科研设计，例数估算、制定纳入与排除标准等。临床疗效的确定需要选用有针对性的症状量表，定期进行观察和纪录，然后进行定量分析。但在以往发表的论文中，仍然有作者只采用临床疗效总评量表（CGI）等定性评定工具。即使采用了定量分析，对于减分率的计算标准也不规范，致使研究结果并不可靠。目前临床医师撰写的EBM论文普遍存在以下问题［14］：（1）文章逻辑及层次混乱，常常将检索证据放在提出问题之前；（2）检索策略描述不充分，检索结果罗列不详细；（3）证据评价部分太简略，或根本不评价；（4）应用证据太笼统，未阐述清楚研究证据是否能切实适用于个体患者，让读者感觉不出循证诊治与传统诊治的差异，尤其是未充分体现患者参与诊治决策的过程，忽略了患者的价值观及要求，仍然显现出传统的医生家长式诊治方式；（5）缺乏后效评价，或只在后效评价部分描述了对患者的随访疗效，并未从循证实践角度经验教训，指出未来研究方向。由此可见，在临床医师中应普及EBM和临床流行病学知识，并把这种学习列入住院医师培养计划，使临床医师掌握研究设计和方法，具有扎实的基本功［15］，能充分运用EBM的理论与方法，寻找最佳的证据，完善自己的医疗行为，从而为广大精神病患者制定最佳的治疗方案，必将使EBM在精神科发扬光大。

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