酒依赖患者自杀行为的生物学标记

【关键词】  酒依赖；自杀；死亡率；生物学标记

        酒依赖指个体长期反复饮酒导致对饮酒的控制能力丧失为其特征的慢性进行病变，引起精神及躯体变化和社会、问题等。就个体而言酒滥用和酒依赖均会造成各种危害。酒滥用和酒依赖是当今世界严重的社会问题和医学问题。有报道显示［1，2］，酒依赖是一种死亡率很高的疾病，主要与酒依赖患者的高自杀率有关。本文对酒依赖患者自杀行为的生物学标记进行综述如下。

　　1 酒依赖自杀行为与死亡率

　　自杀行为与酒依赖的关系十分复杂，因为酒依赖的产生原因不仅与社会、家庭及工作环境有关，还涉及心理因素与精神疾病。酒依赖导致自杀危险性增加的原因目前尚不十分清楚，生物学方面的研究主要集中在酒精对5?羟色胺（5?HT）代谢的影响。很多国家的研究支持这一理论，并且明确提出了酒精消费量与自杀死亡率的关系［2］，平均国民酒精消费量增加一升，自杀死亡率便上升2%～3%［3～5］。但是，另外的研究［6～8］却发现酒依赖与自杀率的关系还受年龄、性别和国别的影响。实际上，每个国家的酒精消费量是与这个国家酒依赖的患病率呈正相关的。挪威的医学家曾经做了40 a的跟踪调查，发现酒依赖与自杀死亡率的相关系数是0.7［9］。Murphy和Wetzel汇总并分析了大量资料，发现自杀死亡的人数在酒依赖中占11%～15%［10］。Barraclough［11］和Robins［12］分别对精神病患者的自杀进行了长期的前瞻性的研究，酒依赖患者占25%和15%。因此，我们认为，酒精滥用和酒依赖与自杀行为和死亡率的增加有着紧密的关系。另一方面，从临床上观察，酒依赖患者中很多人伴有精神病性症状，这些症状能够增加自杀企图的发生率［13］。Chignon［14］等对在门诊就医的酒依赖患者进行了大量的调查，发现酒精滥用与自杀企图存在明显的相关性，尤其是合并精神障碍如严重抑郁的患者，其自杀的危险明显高于其他未合并抑郁或者精神障碍的酒依赖患者［15］。据统计，自杀的酒依赖患者合并最多的精神障碍就是情感障碍［16，17］。认识到酒精的滥用以及依赖与自杀行为的高度相关以后，很多精神病学家便从生物学指标入手，研究如何区分哪一种酒依赖患者存在高自杀率，并且着手进行预防自杀的工作。

　　2 酒依赖患者自杀行为的生物学指标

　　2.1 白细胞介素  有自杀倾向的患者血浆中可溶性白细胞介素?2受体（S?IL?2R）的浓度明显高于正常对照组［18］。这一结果只是在研究精神病患者时得出的，并没有针对性地研究酒依赖患者。血浆中S?IL?2R浓度的升高会激活T淋巴细胞，而S?IL?2R的水平可以通过尿中去甲肾上腺素/肾上腺素的浓度反映出来，从而使得S?IL?2R作为自杀危险的生物学指标有了可操作性。

　　2.2 胆固醇和单胺氧化酶（MAO） 

　　汇聚资料表明，胆固醇作为自杀危险性的生物学标记是十分有效的。大量生物学方面研究发现血浆胆固醇浓度降低预示着自杀死亡率的增高［19，20］。虽然这一理论还没有被重复试验证实，而且胆固醇如何影响自杀危险性的确切机制尚未被阐明，但还是有人提出了相关的假说，如胆固醇在多种不饱和脂肪酸的平衡中占有重要位置，而后者直接影响着5?HT和多巴胺（DA）的代谢。然而，另有试验表明，在650名酒依赖患者中，自杀倾向与胆固醇浓度无关［21］。

　　Kaplan［22］在一项动物研究中发现，猴子血浆中的胆固醇水平与饮食、活动呈动态相关。低胆固醇饮食会导致情绪低落、攻击性增加，脑脊髓中5?HT代谢物5?羟吲哚乙酸（5?HIAA）的生成减少。在曾经有过自杀史的酒依赖患者中，血小板MAO?B的水平明显低于对照组［23］。而具有冲动行为的酒依赖患者的MAO?B活性明显降低［24］。

　　2.3 5?HT  MAO?B、S?IL?2R和胆固醇与包括酒依赖在内的多种原因引起的自杀有关。然而，这些标记物或者作为酒依赖的标记，或者作为自杀危险性的标记，在临床应用中由于缺乏特异性、没有预测价值而较少使用。在对酒依赖的早期研究中，5?HT再摄取障碍被广泛关注［25，26］。后来人们发现［27］，5?HT功能失调在增加自身攻击行为的危险性方面意义重大。MAO?B和胆固醇作为反映5?HT功能失调的指标，也被认为是与自杀行为相关的生物学标记。最初的研究只是用5?HT浓度的变化来解释不同精神病患者的严重冲动行为［27，28］。5?HT在脑脊液中的代谢产物5?HIAA浓度的减少以及血小板对5?HT破坏的增加，都可能预示着自杀危险性的升高。在探索MAO?B或皮质醇与自杀企图的关系时，Traskman和Bendz发现低于正常的5?HIAA是最重要的标记物。在一项对成年恒河猴的试验中，令其处于一种隔离状态，并使其摄入大量酒精，结果恒河猴脑脊液中5?HIAA浓度明显降低，自身攻击行为显著增加［29］。其它的灵长类动物试验也发现，自我攻击行为与脑脊液中5?HIAA浓度降低呈正相关［30，31］。

　　2.4 5?HT的代谢 

　　既然酒精对5?HT浓度产生影响，那么在脑脊液中，作为生物学标记来讲，5?HT的初始代谢就应该比5?HT在神经传递中的进一步反应更为重要。另一方面，酒精对5?HT的确切作用还取决于酒精中毒的具体情况，如急性酒中毒、慢性酒中毒，以及是否合并精神病性症状等。　　在啮齿类动物中，酒精摄入可以暂时增加中枢5?HT的功能，但长期的酒精摄入则作用相反［32］。慢性酒精中毒可以导致中枢5?HT功能下降，并且增加攻击行为的发生率。因为酒精能够取代白蛋白中的色氨酸，即5?HT的前体，在生理条件下阻止5?HT的合成并加速其代谢［33］。提示我们在人类体内可能会发生类似的变化。Dougherty等［34］发现男性酒依赖患者中，在使用色氨酸耗竭剂的情况下，攻击行为明显增多。

　　3 结论　　

　　综上所述，至今还没有发现对于酒依赖患者自杀行为特异性的生物学标记，虽然有很多理论，但并没有被最终确定并得到公认。胆固醇和MAO?B间接影响5?HT的代谢。虽然目前还不清楚5?HT是否参与了行为的抑制，是否强化了焦虑、抑郁等负性情感，以及5?HT在酒依赖患者体内代谢的具体过程，但是5?HT的代谢明显与酒依赖患者的自我攻击行为有关，包括自杀。目前来讲，对酒依赖患者进行专业的检查（如是否患有抑郁症及合并精神病性症状），评估其行为应对方式，家庭关爱程度，用药情况及社会支持度［35］，是否有自杀史，仍然是预防酒依赖患者自杀最有的效手段［36］。

【文献】
  　　［1］Zureik M，Ducimetiere P. High alcohol?related premature mortality in France: concordant estimates from a prospective cohort study and national mortality statistics［J］. Alcohol Clin Exp Res，1996，20：428

　　［2］Gruenewald P，Ponicki W，Mitchell P. Suicide rates and alcohol consumption in the United States, 1970–89［J］. Addiction，1995，90：1063

　　［3］Norstrom T. Alcohol and suicide: a comparative analysis of France and Sweden［J］.Addiction，1995，90：1463

　　［4］Skog O，Teixera Z，Barrias J,et al. Alcohol and suicide?the Portuguese experience［J］. Addiction，1995，90：1053

　　［5］Skog O.Alcohol and suicide in Denmark 1911?24?experiences from a natural experiment′［J］.Addiction，1993，88：1189

　　［6］Makela P. Alcohol consumption and suicide mortality by age among Finnish men 1950～1991［J］. Addiction，1996，91：101

　　［7］Lester D.Alcoholism and drug abuse： Assessment and prediction of suicide［M］. New York: Guilford Press，1992：321

　　［8］Lester D. The association between alcohol consumption and suicide and homicide rates: a study of 13 nations［J］.Alcohol，1995，30：465

　　［9］Rossow I，Amundsen A.Alcohol abuse and suicide: a 40?year prospective study of Norwegian conscripts［J］.Addiction，1995，90：685

　　［10］Murphy G, Wetzel R.The lifetime risk of suicide in alcoholism［J］.Arch Gen Psychiatry，1990，47：383

　　［11］Barraclough B，Bunch J，Nelson B，et al. A hundred cases of suicide: Clinical aspects［J］. Br J Psychiatry，1974，125：355

　　［12］Robins E.The final months: a study of the lives of 134 persons who committed suicide［J］. New York: Oxford Univ Press，1981

　　［13］Inskip HM， Harris EC， Barraclough B. Lifetime risk of suicide for affective disorder, alcoholism and schizophrenia［J］. Br J Psychiatry，1998，172：35

　　［14］Chignon JM，Cortes MJ，Martin P，et al. Attempted suicide and alcohol dependence: results of an epidemiologic survey［J］. Encephale，1998，24：347

　　［15］Cornelius J，Salloum I，Mezzich J， et al. Disproportionate suicidality in patients with comorbid major depression and alcoholism［J］. Am J Psychiatry，1995，152：358

　　［16］Berglund M. Suicide in alcoholism: a prospective study of 88 suicides. I. The multidimensional diagnosis at first admission［J］. Arch Gen Psychiatry，1984，41：888

　　［17］Murphy G， Armstrong J， Hermele S， et al. Suicide and alcoholism: interpersonal loss confirmed as a predictor［J］. Arch Gen Psychiatry，1979，36：65

　　［18］Nassberger L，Traskman?Bendz L. Increased soluble interleukin?2 receptor concentrations in suicide attempters［J］. Acta Psychiatr Scand，1993，88：48

　　［19］Iribarren C，Reed DM，Wergowske G， et al.Serum cholesterol level and mortality due to suicide and trauma in the Honolulu Heart Program［J］. Arch Intern Med，1995，155：695

　　［20］Neaton JD，Blackburn H，Jacobs D， et al. Serum cholesterol level and mortality findings for men screened in the Multiple Risk Factor Intervention Trial.Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group［J］. Arch Intern Med，1992，152：1490

　　［21］Golier JA，Marzuk PM，Leon AC， et al. Low serum cholesterol level and attempted suicide［J］. Am J Psychiatry，1995，152：419

　　［22］Kaplan JR，Shively CA，Fontenot MB， et al. Demonstration of an association among dietary cholesterol, central serotonergic activity, and social behavior in monkeys［J］. Psychosom Med，1994，56：479

　　［23］Rommelspacher H，May T，Dufeu P， et al. Longitudi?nal observations of monoamine oxidase B in alcoholics: differ?entiation of marker characteristics［J］.Alcohol Clin Exp Res，1994，18：1322

　　［24］Hsu YP，Loh EW，Chen WJ， et al. Association of monoamine oxidase A alleles with alcoholism among male Chinese in Taiwan［J］. Am J Psychiatry，1996，153：1209

　　［25］Ernouf D，Compagnon P，Lothion P， et al. Platelets 3H 5?HT uptake in descendants from alcoholic patients: a potential risk factor for alcohol depen?dence［J］.Life Sci，1993，52：989

　　［26］Heinz A，Ragan P，Jones DW， et al. Reduced central serotonin transporters in alcoholism［J］. Am J Psychiatry，1998，155：1544

　　［27］Golomb BA，Stattin H，Mednick S. Low cholesterol and violent crime［J］. J Psychiatr Res，2000，34：301

　　［28］Asberg M，Tr?skman L，Thorén P. 5?HIAA in the cerebrospinal fluid?a biochemical suicide predictor?［J］.Arch Gen Psychiatry，1976，33：1193

　　［29］Higley JD，Mehlman PT，Poland RE，et al. CSF testosterone and 5?HIAA correlate with different types of aggressive behaviors［J］.Biol Psychiatry，1996，40：1067

　　［30］Cloninger CR. Neurogenetic adaptative mechanisms in alco?holism［J］.Science 1987，236：410

　　［31］Fils?Aime M，Eckhardt M，George D，et al. Early?onset alcoholics have lower cerebrospinal fluid 5?hydroxyindoleacetic acid levels than late?onset alcoholics［J］. Arch Gen Psychiatry，1996，53：211

　　［32］Badawy A. Alcohol, aggression and serotonin: metabolic aspects［J］. Alcohol，1998，33：66

　　［33］Badawy A，Evans M. The role of free serum tryptophan in the biphasic effect of acute ethanol administration on the concentration of rat brain tryptophan, 5?hydroxytryptamine and 5?hydroxyindol?3?acetic acid［J］.Biochem J，1976，160：315

　　［34］Dougherty DM，Bjork JM，Marsh DM，et al. Influence of trait hostility on tryptophan depletion?induced laboratory aggression［J］. Psychiatry Res，1999，29：227

　　［35］Vollrath M，Alnaes R，Torgersen S. Differential effects of coping in mental disorders: a prospective study in psychiatric outpatients［J］. J Clin Psychol，1996，52：125

　　［36］Roy A. Relation of family history of suicide to suicide attempts in alcoholics［J］.Am J Psychiatry，2000，157：2050