重症急性胰腺炎早期低白蛋白血症的临床研究
作者：薛平，黄宗文，李永红，郭佳，王忠朝，赵健蕾，游真
【关键词】 急性胰腺炎
［摘要］ 目的：探讨重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis, SAP）早期低白蛋白血症的发生机制和临床特点，及其对预后的影响和防治措施。方法：2003年8月1日～2004年12月31日收治的SAP早期并发低白蛋白血症患者138例，分成轻度低白蛋白血症组（血浆白蛋白30～35 g/L）54例和重度低白蛋白血症组（血浆白蛋白＜30 g/L)84例，比较分析两组的早期并发症、相关参数、后期感染及病死率。结果：重度低白蛋白血症组肾功能衰竭、休克、心衰及消化道出血的发生率高于轻度低白蛋白血症组（P＜0.01)，肝功能衰竭发生率两组比较无统计学差异；Ranson评分及Balthazar CT评分两组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；重度低白蛋白血症组的急性生理和慢性健康评价指标Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ, APACHEⅡ）评分、脉搏和呼吸频率均明显高于轻度低白蛋白血症组（P＜0.05或P＜0.01)；重度低白蛋白血症组后期感染发生率及病死率均高于轻度低白蛋白血症组（P＜0.01)。结论：SAP早期低白蛋白血症对SAP的病理生理过程起着促进作用，血浆白蛋白水平越低，则并发症越多，后期感染发生率及病死率也越高。减轻SAP早期的炎性反应，及时足量补充白蛋白、氨基酸及脂肪等营养物质，是防止低白蛋白血症发生和的关键。
［关键词］ 急性胰腺炎, 坏死性; 低白蛋白血症; 临床研究
Clinical study on severe acute pancreatitis associated with hypoalbuminemia in early stage
ABSTRACT Objective: To investigate the occurring mechanism and clinical characteristics of severe acute pancreatitis (SAP) associated with hypoalbuminemia in early stage and its influence on prognosis of SAP and the preventive and therapeutic management of this disease. Methods: One hundred and thirtyeight cases diagnosed as SAP complicated by hypoalbuminemia in early stage were accepted in our hospital from August 1, 2003 to December 31, 2004, and they were divided into 2 groups according to the level of plasma albumin: mild hypoalbuminemia (30 to 35 g/L) group and severe hypoalbuminemia (<30 g/L) group. The complications in the early stage, related parameters, and the incidence rate of infection and mortality in the later stage were evaluated respectively. Results: The incidence rates of renal dysfunction, shock, cardiovascular failure and gastrointestinal hemorrhage, the score of acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ (APACHEⅡ ) and the frequencies of pulse and breath in the severe hypoalbuminemia group were all higher than those in the mild hypoalbuminemia group (P＜0.05 or P＜0.01). The differences of incidence rate of hepatic failure and the scores of Ranson and Balthazar CT between these two groups had no statistical significance (P＞0.05). The incidence rate of infection and the mortality in the severe hypoalbuminemia group were higher than those in the mild hypoalbuminemia group (P＜0.01) in the later stage of SAP. Conclusion: Hypoalbuminemia in the early stage can accelerate the deterioration in pathophysiology of SAP. The lower level of the plasma albumin is in the early stage, the more complications and the higher incidence rate of infection and mortality will be in the later stage. To relieve the extent of systemic inflammatory response syndrome (SIRS) and abundant supplement of albumin, amino acid and lipid in time may be crucial to prevent the occurrence and deterioration of hypoalbuminemia.
KEY WORDS pancreatitis, acute necrotizing; hypoalbuminemia; clinical studies
重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis, SAP）起病急，病势凶险，并发症多，病死率高达10.77%［1］。患者在SAP早期（3 d内）大多出现程度不等的低白蛋白血症，有关该症对SAP预后的影响未见系统报道。本文通过分析SAP患者早期血浆白蛋白的变化与脏器受损及预后的关系，探讨SAP早期低白蛋白血症的发生机制及临床特点,以及对预后的影响及防治措施。
1 资料与方法
1.1 病例选择 纳入标准：发病72 h内入院，血浆白蛋白＜35 g/L，并符合2002年世界胃肠病大会颁布的急性胰腺炎处理指南SAP及其局部并发症诊断标准［2］，即在急性胰腺炎的基础上伴有下述一项者：（1）脏器功能障碍；（2）Ranson评分≥3分；（3）急性生理和慢性健康评价指标Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ, APACHEⅡ）评分≥8分；（4）Balthazar CT分级Ⅱ级或Ⅱ级以上。排除标准：既往有肾病及肝硬化史，可能导致低白蛋白血症者。
1.2 一般资料 我院2003年8月1日～2004年12月31日符合2002年世界胃肠病大会颁布的急性胰腺炎处理指南SAP及其局部并发症诊断标准的患者共402例，其中男249例，女153例；年龄8～86岁，平均（48.2±14.6）岁。入院后所有患者均予以常规（补液、抗感染、抑制胃酸分泌、维持体内酸碱和电解质平衡）及中药（益气救阴、活血化瘀、清热解毒、通里攻下）等治疗。伴呼吸衰竭患者予以呼吸机辅助呼吸治疗。低白蛋白血症患者，静脉滴注20%人血白蛋白50 ml/d，1次/d，并予以静脉高营养治疗补充氨基酸和脂肪。
1.3 病例分组 402例中符合病例选择标准的SAP患者共138例，男78例，女60例，年龄16～82岁，按血浆白蛋白水平的高低，分为：（1）轻度低白蛋白血症组：SAP起病72 h内，血浆白蛋白30～35 g/L，共54例，男33例，女21例，年龄16～78岁，平均（49.28±12.52）岁；（2）重度低白蛋白血症组：SAP起病72 h内，血浆白蛋白< 30 g/L，共84例，男45例，女39例，年龄17～82岁，平均（49.50±14.51）岁。
1.4 观察指标 生命体征、并发症、血电解质及相关生化指标、后期感染及病死率等。
1.5 统计学方法 采用SPSS软件进行统计学分析，计量资料均数用x±s表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，检验水准α＝0.05。
2 结果
2.1 一般情况比较 轻度低白蛋白血症组和重度低白蛋白血症组的年龄比较无统计学差异。轻度低白蛋白血症组的诱因：暴饮暴食17例，胆系疾病14例，高脂血症10例，原因不明13例；重度低白蛋白血症组的诱因：暴饮暴食38例，胆系疾病24例，高脂血症7例，妊娠1例，原因不明14例。
2.2 早期并发症比较 重度低白蛋白血症组肾功能衰竭、休克、心衰及消化道出血的发生率明显高于轻度低白蛋白血症组（P＜0.01)，但两组成人呼吸窘迫综合征（adult respiratory distress syndrome, ARDS）和肝功能衰竭的比较无统计学差异（P＞0.05）。见表1。
2.3 早期生命体征，血电解质、生化及Ranson、APACHEⅡ、Balthazar CT评分的比较 两组Ranson和Balthazar CT评分比较无统计学差异（P＞0.05）。重度低白蛋白血症组脉搏及呼吸频率、血清乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase, LDH）和APACHEⅡ评分明显高于轻度低白蛋白血症组（P＜0.05或P＜0.01），而血清Ca2+浓度则明显低于轻度低白蛋白血症组（P＜0.01）。见表2。
表1 两组患者早期并发症的比较（略）
Tab 1 Comparison of early complications in 2 groups
**P<0.01, vs mild hypoalbuminemia group
表2 两组患者早期相关参数的比较（下接续表）（略）
Tab 2 Comparison of early relative parameters in 2 groups (to be continued)
*P<0.05, **P<0.01, vs mild hypoalbuminemia group
表2(续) 两组患者早期相关参数的比较（略）
Tab 2 (continuation) Comparison of early relative parameters in 2 groups
*P<0.05, **P<0.01, vs mild hypoalbuminemia group
2.4 后期感染率及病死率的比较 轻度和重度低白蛋白血症组，经血、痰、尿、引流物培养或涂片证实有感染者分别为9例（16.7%）和36例（42.9%），差异比较有统计学意义（P＜0.01)；死亡患者分别为5例（9.3%）和28例（33.3%），差异比较有统计学意义（P＜0. 01）。
3 讨论
许多SAP患者在发病早期出现低白蛋白血症，其原因可能是由于SAP早期高分解状态造成负氮平衡，或是因为大量腔隙积液导致血浆蛋白外渗，亦或是两者共同作用的结果，目前尚未明确。本研究显示：SAP早期，重度低白蛋白血症组脉搏和呼吸频率高于轻度低白蛋白血症组（P＜0.01)，但两组体温无明显差异（P＞0.05），这可能与重度组因应激引起过度的全身炎性反应综合征有关，也可能与重度组腹腔间室隔综合征较为严重从而导致腹腔高压有关［3］。重度低白蛋白血症组血清甘油三酯、血糖水平及肝功能衰竭发生率与轻度低白蛋白血症组比较差异无统计学意义，提示：SAP早期低白蛋白血症的发生可能与机体在应激状态下的代谢紊乱及肝脏蛋白的合成减少关系不大。
SAP早期出现低白蛋白血症，是病情严重的指标之一。本研究显示：重度和轻度低白蛋白血症组的Ranson评分及Balthazar CT评分的比较无统计学差异，重度低白蛋白血症组APACHEⅡ评分及LDH水平明显高于轻度组（P＜0.05），而血清Ca2+水平则明显低于轻度组（P＜0.01)，这可能与胰腺坏死早期在增强CT下不显影有关，也可能与SAP病情的严重程度与胰腺实际坏死范围并不成正比有关，血清Ca2+及LDH水平亦是衡量SAP病情轻重及预后的指标之一。本研究显示：重度低白蛋白血症组肾功能衰竭、休克、心衰及消化道出血的发生率明显高于轻度低白蛋白血症组（P＜0.01)，这可能与低白蛋白血症导致血浆渗透压降低，有效循环血量减少，从而导致弥漫性血管内凝血的发生有关，也可能与SAP伴发全身炎性反应综合征，导致机体代谢紊乱并产生组织毒性物质，从而对机体产生损害有关。重度低白蛋白血症组后期的感染发生率和病死率明显高于轻度组（P＜0.01），也可能与肾功能衰竭、休克、心衰及消化道出血的高发生率有关。SAP出现肾功能衰竭的病死率在60%以上［4］。
因此，SAP早期监测血清白蛋白水平，减轻全身炎性反应综合征，及时补充氨基酸以减少机体蛋白质的分解代谢，是预防低白蛋白血症的关键。SAP病程中，一旦出现低白蛋白血症，在心功能允许的情况下，及时、足量补充白蛋白及氨基酸，也许能降低SAP后期的感染率及病死率，尚待进一步研究。
［］
1 刘续宝, 蒋俊明, 黄宗文, 等. 中西医结合重症急性胰腺炎的临床研究（附1367例报道）［J］. 四川大学学报（医学版）, 2004, 35(2): 204208.
2 Toouli J, BrookeSmith M, Bassi C, et al. Guidelines for the management of acute pancreatitis［J］. J Gastroenterol Hepatol, 2002, 17(Suppl): S1539.
3 Mizuguchi T, Mukaiya M, Imaizumi H, et al. Successful management of severe acute pancreatitis with multiple organ failure［J］. Pancreas, 2004, 28(2): 211213.
4 严燕国, 艾中立, 刘志苏, 等. 当归注射液对重症急性胰腺炎胰肾损害的保护作用［J］. 肝胆胰外科杂志, 2000, 12(2): 8789.
