健择化疗后免疫机制介导的血小板减少症
【摘要】 目的 探讨健择化疗后免疫机制介导的血小板减少症的。 方法 监测健择化疗后血小板减少症患者血清中血小板相关抗体（PAIgG、PAIgM、PAIgA），抗体阳性者加用激素治疗，血小板恢复正常后复测抗体水平。 结果 部分健择化疗后血小板降低严重的患者，体内产生了抗血小板抗体，常规治疗疗效不佳，加用激素治疗后能使血象迅速恢复正常，抗血小板抗体转阴。结论 部分患者在健择化疗后诱导机体自身免疫反应产生了抗血小板抗体，加速了血小板的破坏，此时用激素治疗有效。
【关键词】 健择;血小板减少症;免疫反应
健择（gemcitabine）属于细胞周期特异性抗肿瘤新药，研究表明其对非小细胞肺癌、胰腺癌、晚期乳腺癌、卵巢癌、膀胱癌等有较好疗效［1］。我们在临床工作中发现，健择对患者血液系统的影响主要表现在对血小板的抑制方面，有时血小板的数量可以低至20×109L-1以下，常规使用促血小板生长因子后大部分患者得到缓解，但仍有少数患者血小板持续下降。经检测发现，部分患者血液中存在抗血小板抗体。我院在2004年3月和10月发现2例患者经较低剂量健择化疗后就出现明显的血小板降低且抗血小板抗体阳性，经停用健择并激素治疗后，血小板数恢复正常，抗血小板抗 体逐步消失。现报道如下。
1 临床资料
患者1，男，72岁。因膀胱癌术后复发骨转移入院化疗。采用TG方案化疗:紫杉醇135mg·m-2第1、8天静脉滴注;健择600mg · m-2第1、8天静脉滴注，化疗前血小板在正常范围，化疗结束后第3天查血象示血小板有所下降，予巨和粒、惠尔血治疗后血小板仍继续下降，输血小板悬液10U后血小板下降更多，最低达16×10 9L-1。化疗结束后第7天查血小板相关抗体（PAIg）示PAIgG为42 3ng·（107TA）-1［正常值0～ 108（107TA-1）］、PAIgM为266 ng ·（107TA）-1［正常值0～40（107TA-1）］、PAIgA为110 ng ·（107TA）-1［正常值0～ 22（107TA-1）］。予泼尼松30mg，每天1次治疗4d 后血小板恢复正常。复查血小板相关抗体转阴。患者2，男，69岁。因右肺腺癌Ⅳ期左腋下淋巴结、肾上腺、腹腔转移入院化疗。采用GP方案化疗: 健择600 mg·m -2第1、8天静脉滴注;顺铂40 mg·m-2，第1～3天静脉滴注。化疗结束后第2天查血象 示血小板开始下降，予巨和粒、惠尔血治疗后血小板仍 继续下降，输血小板悬液10 U后血小板下降更多，最低达18× 109L-1。化疗结束后第7天查血小板抗体示PAIgG 403ng·（10 7TA）-1，PAIgM 26ng·（107TA）-1，PAIgA 24ng ·（10 7TA）-1 。予泼尼松30 mg，每天1次，治疗4 d后血小板恢复正常。复查血小板抗 体转阴。
2 讨 论
健择是细胞周期特异性药物，主要作用于DNA合成期，即S期细胞，在一定条件下可以阻止G1期向S 期进展。健择是在细胞内经过核苷酸激酶的作用下转化为具有活性的二磷酸核苷（dFdCDP）及三磷酸核苷（dFdCTP）。健择的细胞毒作用是dFdCDP 和 dFdCTP会抑制DNA合成［2］。目前研究发现，健择单药或联合用药对非小细胞肺癌、胰腺癌、晚期乳腺癌、卵巢癌、膀胱癌等均有较好的疗效。健择化疗后的常见副作用是骨髓抑制，约5%的患 者出现Ⅲ或Ⅳ度骨髓抑制［3］。患者容易并发感染及出血，严重者可危及生命。我们在临床工作中发现健择对血小板的破坏比较严重，少数患者的血小板甚至会降至20×109L-1以下，需及时给予升血小板药物如促血小板生长因子、氨肽素或输注新鲜血小板悬液等。一般患者使用促血小板生长因子后3～5d血小板就开始回升。当患者体内存在抗血小板抗体时，使用升血小板药物治疗往往无效，我们发现此时输注血小板悬液反而会加重血小板降低。少数患者应用健择化疗后会产生抗血小板抗体。我们推测可能是药物引起的继发性自身免疫病［4］:健择可能会导致自身血小板抗原变异，体内免疫内环境紊乱，在刺激机体产生相应抗体的过程中，有多株B 淋巴细胞被激活，产生多种不同类型的抗体，如IgG、IgM、IgA等。从本组患者体内检出的PAIg 类型来看，也证实了这一点。这种抗体结合在血小板表面，使血小板在单核 巨噬系统中破坏加速，从而导致血小板减少。抗血小板抗体可用激素治疗，糖皮质激素可以阻断巨噬细胞吞噬已被抗体包裹的血小板，抑制血小板抗体的形成，从而减少血小板的破坏［5］。本组2例患者加用激素后血小板迅速上升并能 够长期稳定在正常水平，且抗血小板抗体由阳性转为 阴性，表明我们的推测是合理的。虽然抗血小板抗体是健择化疗后血小板减少的原因之一，且发生几率很低，但在临床工作中需要重视这个问题并能及时发现和处理，以免延误患者的治疗。在以后的工作中，我们希望进一步研究健择化疗后抗血小板抗体的产生机制，从而更有效地预防和治疗健择化疗所引起的副作用。
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