颅脑损伤继发颅内血肿术后并发症的预防和护理

［摘要］  通过对数例颅脑损伤继发颅内血肿术后并发症的观察，有以下并发症较多见：肺炎、泌尿系统感染、褥疮、静脉炎、下肢静脉曲张；针对并发症积极采取相应的预防措施有助于病人术后的早日康复。
   
    ［关键词］  颅脑损伤；肺炎；泌尿系统感染
   
    Prevention and nursing on postoperative complications of intracranial hematoma secondary to craniocerebral injury
     
    ［Abstract］  The common postoperative complications of intracranial hematoma secondary to craniocerebral injury are:pneumonia''urinary system infection''decubitus''phlebitis''deep vein thrombosis of lower extremity.Taking corresponding preventive measures for the complications may help the patients recover early.
   
    ［Key words］  craniocerebral injury;pneumonia;urinary system infection
      
    无论战争年代还是和平时期，颅脑损伤仅次于四肢损伤，占全身各部位损伤的第二位。而颅内血肿是颅脑损伤严重的继发性病变和重要的死亡原因，可导致颅内压增高、脑疝的发生，死亡和致残率均居首位。颅脑损伤继发颅内血肿的病人，术后恢复期较长，常可产生并发症。因此护理工作是整个过程的重要环节，又是病人康复的必要条件。通过对我科数年来收治的颅脑损伤继发颅内血肿清除术后病人病情的观察，发现其并发症以肺炎、泌尿系统感染、褥疮、静脉炎及下肢静脉血栓为多见，下面简要叙述预防和护理。
   
    1  肺炎
   
    肺炎是术后严重的并发症，不仅致脑缺氧和脑水肿加重，也是伤者死亡的重要原因，在护理中主要加强口、鼻腔的护理，及时清除口腔、鼻腔及呼吸道异物、呕吐物和分泌物。将病人置于侧卧或侧俯卧位，以利呼吸道积存的液体及异物自动排出，保持呼吸道的通畅。对呼吸道分泌物多而不能排出者，宜尽早进行气管切开术，并做好气管切开术后的护理：以消毒无菌的吸痰管吸出套管内的痰液，也可将沐舒坦15 mg加入生理盐水50 ml稀释后以每小时2 ml 持续泵入气道，以稀释痰液便于吸出。定时翻身拍背，自下而上、由外向内，可有效地预防坠积性肺炎的发生［1］。一旦发生肺炎，其治疗上重在保持呼吸道通畅，给氧，大量使用抗生素，同时向家属宣教加强营养，增加蛋白质和维生素C、维生素E的摄入，以增强机体抵抗力。
   
    2  泌尿系统感染
   
    颅脑损伤的病人因颅脑损伤及昏迷的影响，常有尿潴留、尿失禁，细菌从尿道外口侵入尿路，则发生泌尿系统的感染，其预防措施重在做好护理工作，主要是保持会阴部清洁，对必须使用保留导尿的病人，要严格无菌操作，操作时动作要轻柔，避免损伤尿道黏膜。保持导尿管无菌，若不慎污染，必须及时更换，切忌将拔除的导尿管重新插入。对于留置尿管的病人应该每周换导尿管1次，每天换尿袋1次，每天必须进行会阴护理两次，在尿道口周围不能有分泌物和血迹。注意多饮水，昏迷病人给予鼻饲温开水，保证每日尿量在1000 ml以上，并且尿的pH值在6.5～7.0［2］。发现尿液浑浊，有絮状物或带有血性尿液及时留取标本送检，如有尿路感染及时治疗。避免不必要的冲洗，若导尿管未见梗阻，则不需要冲洗。必须要冲洗时要严格无菌操作。最好不用氨基糖苷类和磺胺类的抗生素。引流管和集尿袋应放置在膀胱水平位置以下，保持单向重力引流，防止尿液逆流，留置导尿的病人一定要认真观察和护理，防止尿路感染，一旦发生尿路感染，应及早拔除导尿管，给予抗菌药物治疗，如口服呋喃坦啶、甲硝唑等。重者可联合用药或静脉滴注抗生素，以使感染迅速得到控制。
   
    3  褥疮
   
    褥疮其实质就是压迫性溃疡或压疮，颅脑损伤的病人常因昏迷和瘫痪有较长的卧床时间，使骨突出部位受到较长时间的压迫，受压的局部因缺血缺氧而发生组织水肿、变性及坏死，从而形成褥疮。其预防措施主要是保持床铺平软及干燥，定期翻身减压，强调体位及翻身的重要性。骨突出部位及易受压部位进行按摩或用气圈或用海绵垫保护。一旦发生褥疮，不能卧于患处，局部应架空，使受压局部能悬空。患者可给予翻身，每小时1次，使用气垫、气圈、海绵垫避免疮面继续受压［2］。还可使用接尿内裤、长枕、糜子小枕、糜子垫等护理用具以防创面继续恶化。物理治疗方法：　红外线照射至创面干燥，适用于Ⅰ、Ⅱ期褥疮。Ⅲ期褥疮的治疗，目前用高压氧治疗已取得显著疗效。目前研究者提出了一个简便的新方法，即用塑料袋罩住创面，向袋内送入纯氧，几分钟内可见坏死组织液化，活组织变红，达到去腐生肌、清创的目的，可使溃疡面迅速愈合。此外，根据湿性环境更有利于创面愈合的新理论。目前发明了一系列伤口愈合不同阶段的不同敷料，不同程度上有促进肉芽组织的生长。
    
    4  静脉炎
   
    输液是引起静脉炎的主要原因，输液无菌操作不严，液体浓度过高，长期使用同一静脉的主要分支，使用瘫痪肢体输液，静脉内留置针放置时间过长等都可引起静脉炎发生，在护理中要严格无菌操作，输入高浓度液体应选择较大静脉，对刺激性较强的药物，用药时应先减慢滴速，待血管适应后再加快滴速，防止药物溢出血管外。注射肢体周围静脉时，应注意保暖和放置舒适。病人长期静脉输液，药物浓度高，刺激性大，易致静脉炎的药物，如高渗葡萄糖和20%的甘露醇等。这类情况的处理：（1）需采取几条血管轮流使用，使每条血管都有“休息”的机会；（2）可选用大血管、小剂量、间隔缓慢滴液的办法；（3）可对近心端的穿刺血管采取边输液边热敷的办法，使血管扩张，血液循环得到改善，减少药物对血管的刺激。此外，静脉注射前，护士应询问病人注射部位有何不适，血管有无压痛、条索状的表现等。只有护士做到“视病人如亲人”，精心处置，再加上技术上的精益求精，才能有效预防静脉炎的发生。其次，及时发现和恰当处理。
   
    输液中选择静脉原则是：先选远心端，后选近心端，先细后粗，先手后足，保留粗大血管以备抢救时急用［2］。需长期静脉用药病人的注射部位，要做到心中有数，除特殊需要和抢救外，针头选择6～7号为宜。在输液中一旦发生静脉炎，首先停止在病变的肢体输液，局部热敷，病变周围封闭及使用抗菌药物。并将输液肢体抬高，注意交替使用静脉，不在瘫痪肢体输液。
   
    5  下肢静脉血栓形成
   
    颅脑损伤病人，因昏迷或肢体瘫痪卧床，致肢体血流缓慢，血黏稠度和凝固性增高。常可诱发下肢深静脉血栓形成，以腓肠静脉及左髂静脉为多见。足部、踝周、下肢的肿胀，皮肤黄白或发绀，皮肤温度增高等是诊断本症的重要体征。预防的主要措施是早期被动活动及按摩肢体，注意水电解质的补充，防止脱水过度及适当抬高下肢，如发生本症应及时按医嘱给予抗生素、低分子右旋糖酐等抗凝药物［1］，并局部热敷，以防肢体静脉的坏死。病情许可在床上被动屈伸下肢做趾屈和背屈运动，内、外翻运动，足踝的环转运动。同时按摩下肢腿部比目鱼肌和腓肠肌，以促进血液循环。避免膝下垫枕和过度屈髋，以免影响小腿深静脉回流。另外，瘫痪者下肢静脉回流缓慢，静脉应用的各种刺激性药物及高渗溶液长期滞留，特别是大隐静脉穿刺，更容易损伤静脉内膜［3］。护士应提高静脉穿刺技能，勿在同一静脉反复穿刺，多采用上肢静脉留置针方式，并减少留置时间。在饮食上给予低脂、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，有心力衰竭者应给予低盐饮食。同时保持大便通畅，防止大便用力致血栓脱落及加重心脏负荷或加重心衰。在下肢深静脉血栓中肺栓塞是最严重的并发症。如病人突然出现呼吸困难、胸痛、咳嗽、恐惧感等症状时，需警惕肺栓塞的可能，应立即报告医生，并给予支持性护理，如生命体征监护、高流量氧气吸入（5 L/min）、建立静脉通路等，同时安慰病人，让病人绝对卧床休息，减少搬动和翻身，避免剧烈咳嗽。
   
    颅脑损伤病人的护理工作是艰巨复杂的，正确及时的观察和护理，既有助于病情的诊断和治疗，同时又有助于病人早日康复。

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    1  李清美，谭兰，韩仲岩.脑血管病治疗学.北京：人民卫生出版社，2000，1（1）：431-433.
    2  吕学正.外科护.杭州：浙江大学出版社，1993，12（1）：127-133.
    3  张代铭.外伤性颅内血肿的诊断与治疗.贵阳：贵州技术出版社，1991，8（1）：181-190.