腹腔镜辅助小切口下乙状结肠疾病的外科手术治疗

【关键词】  腹腔镜

    【摘要】 目的  探索腹腔镜辅助小切口乙状结肠疾病的手术方法。 方法  回顾27例腹腔镜辅助小切口治疗乙状结肠疾病的手术操作过程。 结果  27例需手术治疗的乙状结肠疾病除1例中转为常规剖腹手术外，其余26例均通过腹腔镜辅助小切口治疗手段顺利治愈。 结论  应用腹腔镜辅助小切口治疗乙状结肠疾病可以更大程度地减少创伤，缩短病程，进一步体现微创意义。

    关键词  腹腔镜 小切口 乙状结肠疾病

     Clinical application of treated sigmoid colon disease by laparoscope assisted abdominal small cut:a report of27cases

      【Abstract】 Objective To explore the operative methods of treated the sigmoid colonic disease by laparoscope assisted abdominal small cut.Methods We reviewed and summarized the operative course of treated the sigmoid colonic disease by laparoscope assisted abdominal small cut on27cases.Results In27cases of the sigmoid colonic disease who were operated.26cases were completed smoothly by the methods of laparoscope assisted abdominal small cut.One case was operated by the conventional laparotomy.Conclusion The method of treated the sigmoid colonic disease by laparoscope assisted abdominal small cut may reduce trauma in comparison with the conventional operative method，shorten the time of disease and reflect the sense of minimally invasion.

    Key words laparoscope small cut sigmoid colonic disease

    自1987年法国Mouret成功地施行了世界上首例腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC），腹腔镜的应用范围日益广泛。同时随着微创外科的，患者的微创意识逐渐增强，对手术的微创要求也越来越高。我院自1998年10月开展腹腔镜手术以来，不断地探索和总结经验，创新并应用腹腔镜辅助小切口的手术方法对27例需手术治疗乙状结肠疾病的患者成功地施行了手术治疗。现报告如下。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 本组27例，男15例，女12例，年龄25～73岁，平均51.6岁，其中55岁以上17例（62.96%）。27例中克隆病（局限于乙状结肠段）6例，溃疡性结肠炎（乙状结肠段，经内科系统治疗无效且反复发作）3例，乙状结肠息肉（基底部较宽或多发者）11例，乙状结肠冗长7例。27例中4例合并结石性胆囊炎，2例合并卵巢囊肿，9例伴有不同程度的内科疾病（4例糖尿病，6例冠心病，5例高血压病）。8例采用气管插管静脉复合麻醉，19例采用连续硬膜外麻醉。

    1.2 手术方法 常规情况下手术入路为置镜孔同LC一样选择在脐部（10mm trocar），其余两个操作孔分别选择在右下腹麦氏点及脐水平线左侧旁开5cm处，上述两个操作孔可为5mm或3mm trocar。若合并有结石性胆囊炎、卵巢囊肿等疾病，则先进行LC和（或）应用腹腔镜进行卵巢囊肿摘除术。随后应用腹腔镜操作器械寻找到病变的乙状结肠段，并充分游离该病变肠段，至使该肠段有利于提出腹腔外进行肠切除和（或）肠吻合术为止。若该肠段与邻近组织器官有粘连，应进行相应的粘连松解。肠段准备就绪，即拔出脐左侧之trocar并纵行延长该孔为能置入一把肠钳大小的切口，置入肠钳钳夹住乙状结肠段，然后将切口延长至3～5cm，并提出该肠段于腹腔外（同时停止腹腔充气），进行相应的肠切除、肠吻合术，术毕检查无活动性出血后将腹腔外肠管送入腹腔，逐层关闭腹壁切口。再次制造人工气腹，并应用腹腔镜检查施行手术的相应范围有无活动性出血及肠扭转，确定无误后即结束手术。

    2 结果

    27例腹腔镜辅助小切口行肠切除、肠吻合术中，26例通过该法顺利完成（合并结石性胆囊炎或卵巢囊肿疾病者均同时完成手术）。仅有1例溃疡性结肠炎因乙状结肠与小肠粘连较为广泛，在腹腔镜下分离粘连难度较大，从而中转进行常规剖腹手术。

    3 讨论

    1983年英国一位对泌尿内镜深有造诣的泌尿外科医生Wickham首次提出了微创外科（minimally invasive surgery，MIS）的概念 ［1］。至1987年，法国Mouret成功地施行了世界上首例LC引起轰动，使得MIS的在理论上和技术上的条件均告具备。由于微创外科具有创伤小、失血少、恢复快、痛苦轻、瘢痕小、住院时间短的优点，同时随着人民生活水平的提高，患者的微创意识逐渐增强，对手术的微创要求更高，在这种环境条件下，笔者通过临床实践中不断地探索，创用了腹腔镜辅助小切口乙状结肠疾病的手术方法，其创口（3～5cm）与常规的剖腹手术创口（8～12cm）相比较有了较大程度的缩小，这样更能满足患者的微创愿望。同时，因手术的创伤可以使机体产生应激反应，而应激反应的程度与手术创伤的大小有关。甘跃力等 ［2］ 通过对比研究认为针型LC的创伤应激反应明显小于普通LC（即针型LC的创口较普通LC小），笔者创用的腹腔镜辅助小切口治疗乙状结肠疾病的手术方法的创口较常规的剖腹手术的创口小，也就是说腹腔镜辅助小切口治疗乙状结肠疾病的手术方法的创伤应激反应小于常规剖腹探查手术。而创伤应激反应时体内的促肾上腺皮质激素（ACTH）、儿茶酚胺等激素均会升高，从而可以导致血糖、血压升高及心肌缺血致使诱发糖尿病、冠心病或高血压，因此，腹腔镜辅助小切口治疗乙状结肠疾病的手术方法的创伤减轻亦能够减少合并内科疾病（如糖尿病、冠心病和高血压等）患者创伤诱发的几率。另外，腹腔镜辅助小切口治疗乙状结肠疾病的手术方法还充分体现了腹腔镜微创手术所具有的损伤小、痛苦轻及术后恢复快的特点。由于手术者的手未直接进入腹腔，这样进一步减少了肠粘连梗阻的机会，同时可以探查全腹腔以排除其他疾病。若合并有结石性胆囊炎、卵巢囊肿等疾病，则一并予以解决，此时除脐部孔外的两孔位置可根据需要适当调整，以兼顾上述手术操作。如本组病例中合并结石性胆囊炎者，则将上述两孔垂直上移5cm，合并卵巢囊肿者，可不改变孔的位置。笔者通过本组病例治疗认为，应用本手术方法应严格选择适应证，即术前必须进行严格详细的检查，包括B超、钡灌肠和（或）结肠镜检查等，以达到确诊的目的，同时充分做好术前准备，如肠道准备等，只有这样才能选择施行腹腔镜辅助小切口治疗乙状结肠疾病的手术方法且降低并发症发生率，否则就会失去本术式的意义，增加患者的痛苦及负担，产生得不偿失的后果。另外若术中出现应用腹腔镜难以解决的问题，应果断地中转为剖腹手术，如本组病例中的1例溃疡性结肠炎因乙状结肠与小肠粘连较为广泛，在腹腔镜下分离粘连的难度较大，笔者就不失时机地中转进行常规剖腹手术，以减少不必要的并发症产生几率，达到微创含意的真正体现。

    1 Rosen M，Ponsky J.Minimally invasive surgery.Endoscopy，2001，33（4）:358.

    2 甘跃力，陈立平.针型腹腔镜与普通腹腔镜胆囊切除术应激反应比较.肝胆外科杂志，2002，10（3）:204-205.