小儿发热的辨治
【关键词】 发热
［关键词］ 发热; 中医疗法; 辨证论治; 医案
Treatment of infant fever based on syndrome differentiation
KEY WORDS fever; therapy, TCM; zheng differentiationtreatment; cases record
发热是小儿疾病常见的症状。临床上常常有这样的患儿，在外感高热消退后，往往会持续一段时间的低热，检查相关的体征和实验室指标均正常，患儿没有明显的不适，精神状况良好，西药无特效的方法。另有一些患者有不明原因的发热，往往持续高热1~2个月不退，西医诊断原因不明而难以治疗。因此这些患儿往往投治于中医。上海市中医儿科王霞芳主任从事中医临床30余年，是第三届全国名老中医学术经验继承班指导老师，她对发热分别从伤寒六经或温病卫气营血辨证施治，对低热、久热不退者往往有较好的疗效。
1 太阳中风，营卫不和
若低热起伏，头晕乏力，盗汗较多，舌红苔薄，脉细小数，属营卫不和，营弱卫强，宜桂枝汤加味治疗。
案例：樊某某，男，7岁，2003年5月7日初诊。反复低热9 d。晨起体温37.1 ℃，入夜体温38.1 ℃，咽红痛，自觉头晕乏力，动则汗出，盗汗，纳可，口臭，大便偏干。体检：咽红，扁桃体增大，两肺（－），舌红、苔薄腻，脉细小数，血常规正常。诊断为感冒，低热，辨证属营卫不和，内热未清。治宜调和营卫，兼清里热，方选桂枝汤加味。处方：桂枝3 g，白芍6 g，甘草3 g，生姜3 g，红枣6 g，桔梗6 g，炒大力子10 g，连翘9 g，杏仁9 g，薏苡仁20 g，青蒿9 g，黄芩6 g，太子参6 g，南沙参10 g，炒莱菔子10 g。服4剂后，体温转平，盗汗好转，唯口臭便干未除，再以上方加减巩固之。
按语：本例患儿素有内热，汗出腠疏导致营阴受损，营卫不和，营弱卫强，低热起伏，选用桂枝汤调和营卫，青蒿、黄芩清里热，桔梗、炒大力子利咽消蛾，连翘、炒莱菔子清肠通便，再加太子参、南沙参益气扶卫固表。
2 太少同病，少阳郁热
若发热不退，寒热往来，舌红、苔黄腻，脉细弦，属表证未解，内传少阳，邪郁于少阳，治宜和解太少，柴胡桂枝汤出入。
案例：王某，女，13岁，2000年12月24日初诊。反复发热2个月，以高热为主，午后先寒战后发热，高达40 ℃，服“美林退热糖浆”后得汗大出，凌晨热退，午后热又升，伴头晕畏寒，已住院10 d。全身体检、血液细菌培养正常，血沉48 mm/h，CT示肝脾轻度肿大。患儿胃纳尚可，大便偏干，舌红多刺，苔微黄腻，脉细弦数。诊断为发热待查，辨证属表邪未解，内传少阳，拟柴胡桂枝汤加减。处方：柴胡6 g，黄芩9 g，桂枝3 g，青蒿9 g，炒白芍6 g，甘草3 g，生姜3 g，红枣6 g，太子参6 g，薄荷（后下）3 g，竹叶9 g。服3剂。2000年12月28日复诊，高热退后未再反复，神振纳增，微微盗汗，大便偏干，苔薄而润，脉转细软。久热虽退，元气已虚，继以益气扶元润燥，方用参苓白术散加杏仁、栝楼仁、火麻仁为治。
按语：患儿发热虽2个月，从六经辨证属表证未罢，已内传少阳，选用柴胡桂枝汤两解太少，以和解少阳为主，使病邪自少阳转出太阳，汗出而解。
3 太阳表里同病
若发热不长，伴鼻塞流涕，大便稀薄，次数增多，舌苔白腻，属太阳表邪未解，内传太阳之腑，致膀胱气化不利而成太阳表里同病的蓄水证，应用五苓散加味治疗。
案例：邵某，女，12岁，2003年5月7日初诊。患儿低热2 d，体温37.7 ℃，自觉头晕，鼻塞，晨起流涕喷嚏，不咳，大便稀薄，2~3次/d。素有疳积，形矮体瘦，舌红、苔薄白腻，脉细小数。诊断为感冒，表证未解，水湿内停。治以解表清热，利水渗湿，用五苓散加味。处方：桂枝3 g，焦白术10 g，猪苓10 g，茯苓10 g，泽泻9 g，炙甘草3 g，炒党参9 g，黄芩6 g，青蒿9 g，炒扁豆10 g，炒山药12 g，生姜3 g，红枣6 g。服5剂后低热已退，头晕缓解，便秘已2 d，舌红、苔薄白，表证已解，里滞未化，上方去桂枝、泽泻、扁豆、山药、生姜、红枣，加连翘9 g、炒莱菔子10 g、炒白芍9 g、炒枳壳9 g、大腹皮10 g等理气消导通便之药，再进7剂以健脾开胃，理气通便，清热。
按语：本例患者素体脾虚，新感外邪，太阳表证未解，外邪内传，致膀胱气化不利而成太阳表里同病，用五苓散急则治表，温阳化气，利水渗湿，另加党参、山药、扁豆健脾益气，治素有之疳积，加黄芩、青蒿以清里热。
4 里热蕴郁，湿热不清
若低热时间较长，多发生在夏热季节，或伴口臭，纳呆，大便干结，舌苔厚腻，则属里热蕴郁，湿热不清，治用藿朴三仁汤合甘露消毒丹加减。
案例：李某，男，7岁，2003年5月19日初诊。患儿午后低热1个月，体温37.5～37.7 ℃，至夜不退，晨起热平，经抗生素无效，无咳，纳可，二便正常。既往有低热史，血常规正常，舌红、苔微黄腻，脉小数。证属里热蕴郁，湿热不清，治宜清热化湿，芳香辟秽。处方：藿香10 g，佩兰10 g，厚朴6 g，杏仁6 g，薏苡仁30 g，青蒿9 g，白薇9 g，黄芩6 g，猪苓10 g，茯苓10 g，甘草3 g，青皮3 g，陈皮3 g，另甘露消毒丹6 g（包煎）。7剂药后低热基本消退。
按语：本例患者素有低热史，辨证属里热蕴郁，湿热不清，治宜芳香化湿，兼清里热。
5 热病日久，气阴两虚
若体虚多病，感染性疾病后期，发热持续，伴口干，自汗，盗汗，舌红赤少苔，脉细数，属热病日久，气阴两虚，宜青蒿鳖甲汤、生脉饮加减。
案例：李某，女，12岁，2000年9月27日初诊。发热40 d。患儿不明原因连续发热40 d，须服退热药，热度方渐降，5 h后又寒战高热，已住院35 d，检查血沉68 mm/h，OT试验阳性，腹部B超及CT检查发现肠系膜淋巴结肿大。拟诊为发热待查、结核病待排。除抗菌素外已用抗痨药1周，未收效。就诊时见患儿体胖形高，面色萎黄，唇甲淡红，热高神清，咽红微咳，纳可，大便三天一次，舌胖红、苔白厚腻，脉浮濡带数。证属邪热久羁，表证未罢，先拟和解通阳退热，柴胡桂枝汤出入，治后仍壮热不退，反而便下清稀3次/d，畏寒，神静，脉沉细，故辨为少阴发热，选用附子汤加减治疗未果 。再诊时纳转呆，神萎乏力，苔薄白腻，热发则寒热往来如疟状，邪热与湿胶滞于里，证属湿温，改用达原饮出入和解、燥湿、退热。处方：草果6 g，常山6 g，黄芩9 g，焦白术9 g，党参10 g，柴胡6 g，厚朴6 g，青蒿9 g，白薇9 g，姜半夏9 g。服3剂。复诊时，发热如前，服退热药后12 h热又升，神萎肢软无力，舌前部苔净、中薄白、根黑腻，舌转红绛，脉沉细尺弱。湿浊渐化，久热气阴虚耗，邪已入营，转拟青蒿鳖甲汤出入。处方：青蒿10 g，炙鳖甲12 g，党参12 g，西洋参15 g，白薇9 g，川贝母6 g，象贝母10 g，生地黄10 g，石斛10 g，玉竹10 g，卷心竹10 g，滑石（包煎）30 g，甘草5 g。服3剂。药后汗出遍身，热退净，神振纳增，舌绛、苔薄微腻，药中病所，效不更方，继上方去玉竹、川贝母、象贝母，加当归、黄芪益气扶元，滋阴祛热。连服2周，余邪已清，恢复上学。
按语：该患儿发热已久，先从伤寒六经辨证，选柴胡桂枝汤出入和解通阳退热，3剂后寒热未解，神静不躁，大便溏薄，脉反沉细，恶寒甚，疑为邪入少阴，阴寒内盛，改用附子汤温里散寒，加青蒿、白薇欲领邪外出以退热，但未奏效。两诊均失败，思其舌质红苔仍白腻，纳反呆，神萎，寒热往来如疟状，此乃湿温，邪热与湿胶滞于膜原，蕴结难解，欲从六经辨证，必成败笔。改从卫气营血辨证，速投达原饮加减，疏利透达膜原湿浊之邪，3剂后湿浊渐化，发热未退，惟舌转红绛，为温邪已入营阴，久用药物发汗，促使气阴亏耗，呈温病后期之虚热，以青蒿鳖甲汤滋阴清营，透泄邪热，重用西洋参益气扶元养阴，3剂后壮热即退。
