老年糖尿病低血糖27例病因分析及对策
作者：归燕华，朱超玲，姚生华
【关键词】 老年糖尿病
老年糖尿病患者在过程中，常有低血糖发生，且多因不合理使用降糖药物及血糖监测不当而引发。现就我科27例老年糖尿病合并低血糖的临床资料分析如下。
1 临床资料
1.1 病例来源 收集2000～2004年在我院内分泌病房救治老年糖尿病合并低血糖27例。均符合WHO 1998年DM诊断标准。低血糖均符合Whipple三联征且为2型糖尿病患者。男17例，女10例；年龄60～85岁，病程2～17年。其中合并DM肾病9例，高血压8例，冠心病、心力衰竭2例，肝硬化4例，脑梗死、脑出血2例，丙谷转氨酶增高2例。
1.2 用药情况 发生低血糖前有10例使用胰岛素（INS）治疗，每天20～46 u。单用优降糖者5例，每次2.5 mg，每天3次。单用达美康3例，每次40～120 mg，每天2～3次。9例应用磺脲类（优降糖或美比达或达美康）加双胍类（二甲双胍）合用，治疗每次药量优降糖2.5～5 mg/次或达美康40～120 mg/次；二甲双胍0.125～0.5 g/次，均为每天2～3次，个别加用拜糖平50 mg/次，每天2～3次。11例糖尿病合并高血压、肾病，同时应用血管紧张素转换酶抑制剂。
1.3 临床表现 低血糖发生时间多为夜间、凌晨或空腹状态。27例患者，其中22例表现无力、饥饿、心悸、出汗、手抖、烦躁不安、嗜睡和头晕。5例至意识障碍。
1.4 实验测定 低血糖反应时即刻取指梢血测定血糖浓度。12例血糖为2.15～3.00 mmol/L，9例血糖为2.10～2.19 mmol/L，5例0.19～1.17 mmol/L，1例0.14～0.18 mmol/L。
1.5 低血糖治疗 因晨起后空腹剧烈运动1例，静推50%葡萄糖液60 ml，而后5%～10%葡萄糖液静脉滴注24 h，血糖升至6 mmol/L。27例经确诊后立即给予10～60 ml 50%葡萄糖液静推，5%～10%葡萄糖液静滴，定时监测血糖。个别上升不理想或不稳定，加甲基强的松龙40 mg静推，使血糖维持在6～9 mmol/L，经治疗好转。
2 对策
2.1 树立血糖控制新理念 国内外大量循证医学试验证实，严格控制血糖对于减少糖尿病的慢性并发症，尤其是微血管并发症具有十分重要的意义。为了减少并发症、改善患者的预后，要求临床上对糖尿病患者的血糖控制较以往更加严格。但必须同时看到，血糖控制越严格，相伴而来的低血糖风险也越高，血糖波动的幅度也相应增加，前者益处在一定程度上被后者抵消。为了趋利避害，取得最佳的临床效益，目前认为，血糖控制应包含两层含义：一是对血糖总体水平的控制；二是对血糖波动性的控制。不可片面强调对血糖的严格控制，而忽视对血糖平稳的要求［1］。
2.2 监测血糖波动 以前主要是通过频繁采集静脉血测定血糖来评价日间血糖的波动性，这种方法对于评价全天血糖波动性有很大的局限性。新近应用于临床的动态血糖监测系统（CGMS）通过测定组织间液葡萄糖的浓度来血糖浓度，能够适时记录全天血糖波动的情况；连续72 h的血糖监测可以获得平均血糖、血糖标准差、高血糖和低血糖时间百分比等多项评价血糖波动性的指标，为评价日常血糖波动性提供更详细和更具说服力的数据资料，而且还可以及时发现导致血糖波动性增大的诱因［2］。
2.3 确保血糖平稳 鉴于血糖的高波动性导致的低血糖与高血糖具有同样的危害，因此，我们在严格控制血糖的同时，还应尽可能地降低空腹和餐后血糖的波动性。为此，除了进食要定时定量、少食多餐，避免暴饮暴食外，合理选择降糖药物及给药方式也非常重要［3］。
2.3.1 降低空腹血糖的波动性 以往通常采取睡前注射中效胰岛素（NPH）作为补充基础胰岛素分泌的手段。但由于NPH作用时间相对较短（不能覆盖24 h），尤其是注射后仍有血药浓度高峰，容易导致夜间低血糖和清晨空腹血糖波动性增加。而长效胰岛素类似物，则可在一定程度上克服NPH的上述缺点。
2.3.2 降低餐后血糖的波动性 非磺脲类胰岛素促泌剂、α-葡萄糖苷酶抑制剂和超短效胰岛素类似物等，对于降低餐后血糖的波动性效果较好。分述如下：非磺脲类胰岛素促泌剂：此类药物具有起效快、达峰快（30 min）、作用持续时间短（2～4 h）等特点，药效高峰与餐后血糖高峰一致性好，能有效降低餐后高血糖而不容易发生低血糖。全天24 h血糖曲线波动相对较小。超短效胰岛素类似物：与正规胰岛素（RI）相比，超短效胰岛素类似物皮下注射后，由六聚体迅速地解离为单体，很快被吸收并迅速发挥作用。餐前即刻注射可以迅速控制餐后高血糖，而且不容易发生下一餐前低血糖。还可以有效降低餐后血糖的波动性，由于是餐前即刻注射，因此患者的依从性较好［4］。
2.3.3 改进胰岛素输注方式 一日多次胰岛素皮下注射的传统给药方式不符合生理性胰岛素分泌模式，胰岛素作用高峰与血糖浓度匹配性差，导致血糖忽高忽低，波动性较大。而胰岛素泵可以模拟生理性胰岛素分泌，在血糖得以良好控制的同时，显著降低血糖的波动。
3 讨论
近年来，很多临床资料发现，与口服降糖药和使用胰岛素相关的低血糖危险性随年龄增长而增加。这与老化过程中的生理功能减退有关。老年人胰升糖素释放减少，INS清除率缓慢，肝脏糖异生功能降低。另外，老年糖尿病患者对低血糖反应的症状敏感性降低，也增加了老年糖尿病低血糖的危险。本组多数病例是由于选用药物欠合理或药物用量偏大而引发。如部分患者选用优降糖。优降糖是磺脲类降糖药中作用最强、持续时间最长，最易引起低血糖的药物，其半衰期为4～6 h，作用可持续16～24 h。在患者有心、肝、肾等并发症时，药物代谢发生障碍，易产生蓄积。且上述患者除使用降糖药外，还合并使用其他药物，药物之间的相互作用，也是导致低血糖反应的原因之一。因此，老年糖尿病患者，一定要根据自己的实际情况选用降糖药。避免使用优降糖。如口服药物治疗效果不理想时，应改为胰岛素治疗为妥。降糖药合用血管紧张素转换酶和抑制剂会引起低血糖，是由于ACEI能提高2型糖尿病患者外周组织对INS的利用，降低外周INS抵抗改善葡萄糖代谢［5］。所以，INS或口服降糖药与ACEI合用时应减低剂量，警惕低血糖发生。
［］
1 陈一清.糖尿病人健康护理体会.河北医药,2005,11（9）:859.
2 邓文郁.应用胰岛素泵治疗糖尿病的护理.当代护士,2003,9:31.
3 冯正仪,戴宝珍,胡雁,等.糖尿病社区老年患者行为疗法的研究.行为医学,1997,6（3）:12.
4 刘新民.内分泌代谢疾病鉴别诊断学.北京:科学出版社,1990,370.
5 陈慧,潘长玉,李江源.不同服法对优降糖口服吸收的血浓度和影响.中华内科杂志,1998,27（9）:539.
