胺碘酮和硫酸镁联合治疗顽固性室性心律失常

【关键词】  室性心律失常

    室性心律失常被认为是心源性猝死的独立危险因素之一。顽固性室性心律失常在临床上常见，指经2～3种抗心律失常药物无效或恶化，除外电解质紊乱与药物所致的室性心律失常。除积极的病因治疗及诱因处置外，抗心律失常药物的选择非常重要。应用胺碘酮与硫酸镁联合治疗顽固性室性心律失常，疗效及安全性较好，现综述如下。

    1  心律失常的病因和发病机制

    1.1  心律失常的病因 

    心律失常可见于各种器质性心脏病，其中以冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌病、心肌炎和风湿性心脏病为多见，尤其在发生心力衰竭或急性心肌梗死时。发生在基本健康者或植物神经功能失调患者中的心律失常也不少见。其他病因尚有电解质或内分泌失调、麻醉、低温、胸腔或心脏手术、药物作用和中枢神经系统疾病等，部分病因不明。

    1.2  心律失常的发生机制 

    大量单细胞、游离肌肉条和动物心脏电生理研究的结果显示，心律失常有多种不同的发生机制，如折返、自律性改变、触发激动（后除极引起）和调变的平行收缩等。

    心律失常的电生理机制主要包括冲动发生异常、冲动传导异常以及二者联合存在。冲动发生异常常见于：（1）正常自律性状态，正常起搏点（最高与潜在起搏点）位4相除极过快或过慢。（2）异常自律性状态，心肌细胞可由无自律性转为具有自律性或自律性增高。（3）一次动作电位后除极触发激动。冲动传导异常多由心肌细胞膜性能改变如动作电位振幅和上升速率降低，应激性下降，细胞间接合减少，以致冲动传导减慢或阻滞，可导致潜在起搏点脱逸，亦可引起折返性快速心律失常。

    2  胺碘酮

    2.1  胺碘酮的药代动力学 

    AM口服吸收不完全，单次口服给药的绝对生物利用度50%（35%～65%）。Meng X［1］通过试验证实食物可提高胺碘酮的口服吸收程度和吸收速率，考虑可能因食物通过增加胆汁的分泌而提高了AM片剂在消化道内的崩解速率。因此，建议胺碘酮口服给药时最好与食物同服。

    口服胺碘酮一旦被吸收以后，表现出复杂的所谓的三室（至少）模型。第一模型是中央室，被认为由血管内容积构成。第二个模型是外周室，可能由大多数身体器官构成，经典的给药方案可使外周室5～7天开始达到饱和。经典的给药方案是基于这种考虑，即只有使外周室达到饱和才能使胺碘酮起到抗心律失常作用。第三室是深室，由全身脂肪组织构成［2］。

    AM主要在人体肝脏通过细胞色素氧化酶（CYP）转化为去乙基胺碘酮而被清除。因人体内CYP存在多态性。因此，CYP的不同代谢类型可能会影响体内胺碘酮和去乙基胺碘酮的浓度，最终导致疗效的个体差异。去乙基胺碘酮的药理作用与母药相似，且蛋白结合率高，主要集中于肝脏。实验表明：胺碘酮的抗心律失常作用主要由去乙基胺碘酮在体内蓄积产生［3］。

    AM主要经胆汁排泄，消除半衰期长，其代谢产物去乙基胺碘酮的消除半衰期更长，因此即使采用胺碘酮小剂量长期维持治疗，药物也会在体内持续蓄积。胺碘酮的肾脏排泄很少，在肾功能正常、肾功能不全和长期血液透析患者中的体内消除、稳态分布容积和保留时间无显著差异，因此肾功能不全的患者使用胺碘酮时不需要进行剂量调整［4］。

    2.2  胺碘酮抗心律失常的电生理作用机制 

    胺碘酮属Ⅲ类抗心律失常药物，是一种具有Vaughnwill分类中全部4类作用的抗心律失常药物，它的作用主要表现在阻滞钠、钙通道，减慢窦房结、房室结的传导，抑制自律性，终止房和室的折返激动；抑制外向电流，包括快延迟性外向整流钾电流（Ikr）、慢延迟性外向整流钾电流（Iks）等，延长APD［5］。实验结果表明［6］：口服胺碘酮减小了扩张型心肌病心肌跨膜复极不均一性，减少复极离散度，提高了室颤闭筑，所以能减少致命性心律失常的发生。此外，AM尚可通过其非选择性阻断α、β肾上腺素能受体，对抗交感神经和儿茶酚胺对心脏的作用，抑制舒张期除极斜率，降低窦房结、房室结和蒲氏纤维的自发频率而抑制自律性。

    2.3  胺碘酮的安全性和副作用  该药心脏副作用很小，AM长期口服，QT间期延长是它应有的药理作用，而不是它的毒性反应。对心室肌细胞钙内流的抑制，也许能被APD间期延长所纠正，因此不显负性肌力作用。慢性应用AM对心肌钠通道的影响也许不大，长期应用AM治疗者QRS波不增宽，可用于室内传导障碍的患者。AM的促心律失常作用小，常见有心动过缓，造成严重心动过缓（<45次/min）需停药者不多，除非合并有窦房结功能不全不宜选用治疗。AM基本不引发尖端扭转性（Tdp），但如合并低血钾，或与其他致QT间期延长的药物合用时，有诱发Tdp的可能性。其心外副作用较多，主要表现在肺、甲状腺、肝、眼、皮肤和神经，其发生率与剂量和服用时间有关。现决奈达隆（Dronedarone）已见于临床使用，未见有肺和甲状腺的毒性反应［7］。长期应用者有肝脏转氨酶升高，发生率报道不一，也许与复查的次数有关，如高出正常的2～3倍宜停药。其余的皮肤、眼等的含碘沉着或日光过敏，尚不影响正常治疗，但如伴视神经炎、外周神经炎或共济失调等反应，应停药。因此在应用AM之前需检查 X线胸片、心电图、甲状腺、肝功能等指标，以便在治疗随访中对比观察。

    3  硫酸镁

    临床上镁远远不像其他电解质那样受重视。因其检测起来比较困难，故尽管它很重要亦经常被忽视。然而，近年来，随着对镁研究的不断深入，用静脉镁制剂各种内科疾病如支气管哮喘、慢性肺源性心脏病、急性心肌梗死、急性脑梗死等［8］，在治疗心血管系统疾病方面也越来越受到重视。众多研究［9～11］已证实，镁盐具有良好的广谱抗心律失常作用。

    3.1  硫酸镁对心脏电生的影响  镁剂抗心律失常的机制虽尚不明确，但以往的研究表明可能和多种因素有关：镁对缺血心室肌细胞动作电位电交替的发生、演变有明显的拮抗作用；镁剂可使Na+-K+泵功能增强，钾内流增加，有利于动作电位4相位相稳定，从而易于控制异位激动；镁剂通过激活环化腺苷酶使ATP生成cAMP，提高cAMP/cGMP比值，从而稳定膜电位，使心室肌各部复极均匀化，阻断折返路径；镁可降低震荡后电位，对于早期及晚期后除极化所引起的心律失常有对抗作用；镁是天然的生理性钙拮抗剂，阻止钙进入细胞内，因此能降低心肌的兴奋性、自律性。近来有研究［12］报道，硫酸镁尚通过阻断INa，并进一步使：（1）可激活的钠通道数量减少，膜兴奋的阈值提高，兴奋性降低；（2）降低动作电位振幅，减慢传导速度，控制快速性心律失常；（3）使4相去极化的速率减慢，自律性下降，对自律性升高所引起的心律失常有对抗作用；（4）延长钠通道失活后恢复开放所需的时间，从而延长动作电位时程及有效不应期。

    3.2  硫酸镁对心功能的影响及安全性  各种器质性心脏病在合并心力衰竭或急性心肌梗死时，其心律失常的发生率增高，故积极纠正心功能不全和治疗心肌梗死至关重要。有研究［13］表明：在心肌梗死的治疗中，静脉滴注硫酸镁使细胞外Mg2+浓度升高，Mg2+通过解除冠状动脉痉挛，增加冠脉血流量，缩小缺血范围，改善心肌供血供氧，促进心肌细胞能量代谢，抑制心肌细胞凋亡，而挽救濒临死亡的心肌，使病人不但能平稳渡过急性期，且康复后还能保持较多有功能的心肌，使其心功能达到或接近发病前标准。

    对心律失常的治疗而言，静脉镁制剂治疗被证明是安全的。在严重肾功能不全时使镁浓度有可能达到中毒剂量，但发生镁中毒总危险率很低［2］。

    综上所述，AM作为具有Vaughnwill分类中全部4类作用的广谱抗心律失常药物，主要通过阻滞钠及钙通道、抑制外向钾电流、非选择性阻断α、β肾上腺素能受体，减慢窦房结、房室结的传导，抑制自律性，终止房和室的折返激动，延长APD发挥抗心律失常作用。而硫酸镁除阻断折返径路、降低心肌的兴奋性及自律性、延长 APD及ERP外，尚可拮抗缺血心室肌细胞动作电位电交替的发生、演变，降低振荡后电位，提高膜兴奋的阈值，降低动作电位振幅，解除冠状动脉痉挛，增加冠脉血流量，缩小缺血范围，改善心肌供血供氧，促进心肌细胞能量代谢，抑制心肌细胞凋亡，而抗心律失常和改善心功能。因此，胺碘酮和硫酸镁联合应用几乎阻断了所有引起心律失常的可能机制，且胺碘酮和硫酸镁均为相对安全的药物，在VT/VF治疗中的两个重要临床试验GESICA和CASCADE分别提示AM在降低死亡率上是有效的（一级预防），在降低心脏性猝死（SCD）存活者死亡率（二级预防）上，AM优于其他抗心律失常药物。故胺碘酮与硫酸镁联合治疗顽固性心律失常可以收到较好的疗效，安全性良好。

    ［］

    1  Meng X， Mojaverian P，Doedee M，et al.Bioavailability of amiodarone tablets administered with and without food in healthy subjects.Am J Cardiol， 2001，87：432-435.

    2  杨新春，李延辉.心血管药物与临床.北京：人民军医出版社，2004，285-289.

    3  Petr P,Verner M,Van Wyk CJ,et al.Amiodaroneexcellent antiarrhythmic drug ? （Happy end after 40 years of problems ）.J Appl Biomed，2003，1：127-139.

    4  Roden DM.Mechanism underlying variability in response to drug therapy: Implications for amiodarone use.Am J Cardiol,1999，84：S29-S36.

    5  Kodana I，Kamiyak，Toyama J.Callular electropharm acology of amiodarone.Carodiovascular Research,1997，35：13.

    6  Ohyama K,Nakajima M,Nakamura S,et al.A significant role of human cytochrome P4502C8 in amiodarone Ndeethylation： An approach to predict the contribution with relative activity factor.Drug Metab Dispos,2000，28：1303-1310.

    7  Touboul P，Brugada J，Capucci A，et al.Dronedarone for prevention of atrial fibrillation.Eur Heart J，2003，24：1481.

    8  任满意，李秀珍.硫酸镁静脉内用药的新用途.新医学，2004，35（8）：497-498.

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    10  Santoro GM,Antoniucci D,Bolognese L,et al.A randomized study of intravenous magnesium in acute myocardial infarction treated with direct coronary angioplasty.Am Heart J，2000， 140（6）： 891.

    11  Eray O,Akca S,Pekdemir M,et al.Magnesium efficacy in magnesium deficient and nondeficient patients with rapid ventricular response atrial fibrillation.Eur J Emerg Med， 2000,7（4）： 287.

    12  曹艳杰，王海昌，张荣庆，等.硫酸镁抗实验性心律失常及其对钠电流的影响，心脏起搏与电生理杂志，2005，6（19）：490-492.

    13  张华雄.硫酸镁在急性心肌梗死治疗中的应用.中国基层医药，2004，5（11）：618.