重症肌无力危象1例的护理

                   作者：瞿广玲，陈贞芳，刘晓玲

【关键词】  重症肌无力危象；抗胆碱酯酶；护理

   ［摘要］  重症肌无力是神经―肌肉传递障碍的获得性自身免疫性疾病。以抗胆碱酯酶药物为首选药物。通过护理1例重症肌无力危象患者，探讨重症肌无力危象的护理要点。加强病情观察、注意药物使用后的疗效并及时处理不良反应以及加强基础护理。通过严密的病情观察、注意药物使用后的疗效并及时处理不良反应及加强护理，为抢救病人赢得了时间，提高了病人的生活质量。

    ［关键词］  重症肌无力危象；抗胆碱酯酶；护理

      重症肌无力是乙酰胆碱受体介导的、细胞免疫依赖的及补体参与的一种神经―肌肉接头障碍的自身免疫性疾病；病变主要累及神经―肌肉接头突触后膜上的乙酰胆碱受体［1］。表现为部分或全身骨骼肌易于疲劳，呈波动性肌无力，具有活动后加重、休息后减轻和晨轻暮重等特点。抗胆碱酯酶药物为首选的治疗药物。重症肌无力危象分为：肌无力危象、胆碱能危象、反拗危象。各危象间常相互转换。 

    1  病历摘要

    患者，男，33岁，因咳嗽、咳痰5天于2005年10月26日以“重症肌无力”收入院。患者2004年行胸腺切除术，术后经多次放射治疗，之后长期口服溴吡啶斯的明，能进流食和半流食，生活基本能自理。2005年10月30日患者突发呼吸停止、呼之不应、面色发绀、口唇紫绀、手脚发白、冰凉、心率150次/min、血氧饱和度55%，该患者先后出现肌无力危象及反拗危象。经气管切开呼吸机辅助呼吸，合理正确使用抗胆碱酯酶药物，多次血浆置换、抗感染以及精心护理病情逐渐好转，于2005年12月7日患者步行出院。

    2  护理

    2.1  病情观察 

    密切观察生命体征、意识、瞳孔的变化及并时记录，加强巡视，每15～30 min巡视一次病人。注意呼吸深度和频率。尤其是该患者在病程中的突发呼吸心跳停止，若无密切的病情观察是很危险的。注意维持水电解质、酸碱平衡，严防感染。

    2.2  气道管理 

    给予中流量吸氧，并每天更换鼻导管、湿化瓶及液。本病由于服用抗胆碱酯酶药物，使呼吸道分泌物增多，我们采用及时清理呼吸道分泌物，并严格无菌操作。选择适宜的吸痰管及吸痰压力。每次吸痰不超过15 s，严防损伤呼吸道黏膜。吸痰前给予纯氧吸入。以免患者因短暂脱机而造成的呼吸困难。床旁备气管导管及气管切开包，以便急救时用。尤其实施了气管切开后气道的管理更为重要，也是防止病情恶化促进重症肌无力患者尽早康复的重要措施。气管切开的护理：严格无菌操作，注意观察气管切开处有无渗血及皮下气肿、血肿。每天更换气管垫3次，同时将内套管清洗消毒，以预防痰痂阻塞导管。保持局部皮肤清洁干燥。必要时及时更换消毒，减轻患者的不适，每1～2 h用生理盐水2～5 ml导管内湿化。必要时行雾化吸入。

    2.3  密切观察药物使用后的反应并及时判断及处理危象 

    由于抗胆碱酯酶药物的应用可出现毒蕈碱症状，表现为腹痛、腹泻、恶心、呕吐、流延、呼吸道分泌物增多、流泪、瞳孔缩小和出汗等症状，可给予阿托品对抗使其症状缓解。严重者可出现胆碱能危象。危象的处理：该患者开始出现呼吸困难时，呼吸频率为38次/min、呼吸动度弱，心率135次/min。且由于患者不能按时、按量服用溴吡啶斯的明片，遵医嘱改口服为静滴：将2 mg新斯的明加入500 ml生理盐水中维持静滴，并根据患者病情随时调整滴数，一般为10滴/min。一开始加大了新斯的明用量症状可缓解，说明患者出现肌无力危象。之后剂量逐渐加大症状无改善，说明乙酰胆碱受体对新斯的明的敏感性减低引起反拗危象。继之停用新斯的明3天，以恢复乙酰胆碱受体的敏感性。之后重新调整用量，继续抗胆碱酯酶药物。由于病程较长，故容易在“肌无力危象、胆碱能危象、反拗危象”之间发生转化。密切观察给药与症状之间的关系及时判断是哪一种危象是救治成功的关键。应注意按时、按量给药。严密观察用药后症状的改善情况。一旦发生危象，出现呼吸肌麻痹，应立即气管插管或切开呼吸机辅助呼吸，确保患者的呼吸功能，保证充足的通气。采用机械通气时应根据病情及血气分析结果严格掌握参数的调节。本患者采用BIPAP模式、呼吸频率为18次/min、氧浓度为40%。使用呼吸机前血气结果示：PO2 188.7mmHg，PCO2 191.3 mmHg，pH 6.997,BE 8.8 mmol/L,BEecf 14.5 mmol/L,HCO-3 45.8 mmol/L,BB 55.8 mmol/L,SO2（c） 98.8%。使用后血气示：PO2 71.5 mmHg，PCO2 91.5 mmHg,pH 7.249,BE 8.6 mmol/L,BEecf 11.8 mmol/L,HCO-3 39.1 mmol/L,BB 55.5 mmol/L,SO2（c）91.4%。病情逐渐好转。当该患者呼吸困难明显改善，自主呼吸恢复至18～30次/min时，开始行脱机训练。我们根据患者的耐受力、潮气量，决定停用呼吸机的时间。从短到长，从白天开始，逐渐延长时间，直至完全停用。在脱机训练的初期患者易产生恐惧、依赖心理，我们就利用模拟肺并轮流守护在病床旁指导、鼓励患者，直至成功脱机。血浆置换：本患者先后3次血浆置换，共计2430 mol血浆。目的：为清除血浆中的免疫复合物，促使神经功能的恢复，清除血清中的乙酰胆碱抗体及活化的乙酰胆碱受体。置换过程中密切观察生命体征及有无过敏反应的发生。置换前常规给予抗过敏药及葡萄糖酸钙用以预防血浆中的抗凝剂与体内的钙结合发生的低钙反应。

    2.4  基础护理 

    由于患者分泌物及出汗较多，我们及时为患者擦洗、拍背、更换衣服，保持床单位清洁干燥使病人舒适。每2～3 h为患者改变一次体位。保证患者基本生活需要。给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食。

    2.5  心理护理 

    心理因素在重症肌无力的发病、转归中起重要作用，所以对于重症肌无力患者心理护理是至关重要的，尤其是该患者。由于病程长、长期反复发作、病情危重患者容易产生紧张、焦虑、恐惧心理，在治疗全过程医患双方应保持沟通，做好病人及家属的思想工作。耐心、详细解释病情的与转归。帮助病人保持良好的心理状态积极配合治疗，树立战胜疾病的信心。

    2.6  保健指导 

    感染、情绪激动、过度疲劳、创伤及某些药物均可诱发重症肌无力或促使肌无力加剧。因此患者要保持情绪稳定、生活、避免感染、疲劳、加强锻炼，保持身体健康。禁用链霉素、丁胺卡那霉素、庆大霉素等抗生素；吗啡、安定及各种松弛肌肉的麻醉药；奎尼丁等心律失常药。 

    3  小结

    通过对1例重症肌无力危象患者加强护理、密切观察病情、保持呼吸道通畅、防止感染、合理正确使用抗胆碱酯酶药物是抢救成功、挽救患者生命及提高生存、生活质量的关键。

    ［］

    1  王维治.神经病学，第5版.北京：人民卫生出版社，2004，101.