血液净化技术在救治急性中毒中的应用体会
【关键词】 血液净化技术
血液净化技术是近年来较为迅速的一项新技术，其应用范围已超出肾内科及泌尿外科，涉及到临床诸多学科，如外科、内科、传染科、妇产科、儿科等。该技术不仅可以清除机体内代谢产生的有毒物质，还可以清除外源性毒物，目前已成为临床抢救急性重度药物、毒物中的首选方法［1］。我院自1999年10月～2004年12月5年间在抢救急性药物、毒物中毒中，对内科常规保守无效者采用血液净化技术，共治疗34例，疗效显著，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组34例中无性别差异，年龄15～76岁，以青壮年为主。自服、误服药物、毒物种类有：剧毒鼠药（毒鼠强、氟乙酰胺等）5例，农药（甲胺磷、敌敌畏、乐果等）13例，镇静安眠药及抗精神失常药（舒乐安定、苯妥英钠、奋乃静、阿米替林等）6例，鱼胆中毒伴急性肾衰竭（ARF）及肝功能损害等7例，毒蕈中毒伴ARF 3例。中毒及治疗时间为3～72h不等，多数在24h以内，但鱼胆中毒多超过72h。约2/3患者呈中～重度昏迷，1/3的患者伴ARF，少数患者伴多器官功能衰竭（低血压、休克、肺水肿、呼吸衰竭、心力衰竭、肝功能损害、消化道出血等）。
1.2 治疗方法
1.2.1 腹膜透析（PD）
急诊行腹透置管，先行IPD，后行CAPD，以后等尿量增多，肾功能改善或清醒后而拔管停透。
1.2.2 血液透析（HD）
（1）血管通路：均紧急采用临时血管通路，直接穿刺血管（桡动脉、足背动脉、股静脉、肘正中静脉）或深静脉（股静脉、颈内静脉）留置双腔导管［2］。血流量为150～280ml/min。（2）抗凝方法：对有出血倾向，血小板计数低的患者用低分子肝素，结束时用等量鱼精蛋白对抗；其他用普通肝素。（3）一般HD 1～12次后，尿量增多，肾功能渐改善或昏迷病人转清醒后停透。
1.2.3 血液灌流（HP）
血管通路同HD。灌流操作方法：使用爱尔牌一次性炭肾或丽殊集团生产的HA型树脂灌流器；一次性炭肾150g，先用2000ml生理盐水冲洗灌流器，再用肝素水500ml（生理盐水500ml+肝素100mg）冲洗，使炭肾肝素化；HA型树脂灌流器，先用5%葡萄糖注射液500ml灌注灌流器和血管通路，再用3000ml肝素生理盐水（每500ml内加10～15mg肝素）冲洗灌流器和管道。动静脉穿刺成功后连接好管路，血流量从50～100ml/min的小流量开始，逐渐加大到150～200ml/min，治疗时间2～3h，首次肝素量0.5～1ml/kg，每小时追加10～15mg，结束后根据病情，必要时更换灌流器，连用两个或两个以上灌流器［3］，或于透析器串联使用即HP+HD，效果更好。若病人有出血倾向，灌流结束时用等量鱼精蛋白中和肝素。
1.2.4 监护
在治疗过程中监测血压、心电、指氧、神志变化，根据血压、肺水肿、呼吸、心脏情况酌情用升压药、呼吸兴奋剂，调节超滤水量，或补液、输血维持水电解质平衡及生命体征稳定。
2 结果
本组34例，治愈29例（85.3%），死亡5例（14.7%）。34例中PD 2例，待尿量增多，肾功能改善后停透，HD 12例，HD 1～12次后停透，HP 20例，其中2例为HP+HD，4例因病情危重，连用2个或以上灌流器。大多数患者HP期间或HP后数小时神志转清，意识完全恢复。死亡5例分别为：农药中毒3例，鼠药中毒2例，因中毒量大，就诊时间延迟，出现多脏器功能衰竭经抢救无效死亡。
3 讨论
血液净化各种急性中毒的效果显著［4，5］。HP的优点是通过活性炭或大孔树脂（都是较强吸附剂），对低容量分布的低蛋白结合率的毒物具有超强的清除能力，对清除脂溶性高，与蛋白质结合的毒物，HP优于HD，HP是很多中毒的首选方法［1］。而HD通过溶质弥散清除毒物药物，对小分子水溶性物质、重金属离子有特效，对中、大分子量物质无效［3］，且HD可通过超滤脱水，纠正电解质及酸碱失衡，减轻组织水肿，改善肾功能，联合使用可取长补短［6］。对服药量较大，中毒症状重，经洗胃及内科常规处理无好转，病情进展迅速的病人均应积极进行血液净化治疗，直接从血液中清除毒物，迅速降低血液和内脏的毒物浓度，防止体内主要脏器的继续摄取。笔者体会：（1）选择血液净化方式应根据药物、毒物的性质，分子量大小及分布体积进行选择。HD主要适用于水溶性物质，如水杨酸、乙醇、甲醇等［3］。本组资料中鱼胆中毒和毒蕈中毒10例，皆伴有ARF、肝功能损害，HD不仅能清除毒素，还可治疗ARF、MOF等并发症，且效果好，价格廉，10例患者全部治愈，无一例死亡。而HP借助活性炭或合成树脂吸附则应用范围广，对水溶性、脂溶性以及易与蛋白结合的大中分子量物质都有效，而高蛋白质结合率物质中毒经HP无效时应选择治疗性血浆置换［3］。HD与HP串联有协同治疗作用，适合于中毒原因不明或伴有肾脏损害和电解质紊乱患者。本组资料中有机磷中毒、鼠药中毒和镇静安眠药中毒均给予HP治疗，效果满意。PD不需要特殊设备，技术简便，安全可靠，不仅适合尚未开展HD、HP工作的基层的无并发症的中毒患者，更适用于并发ARF、急性肺水肿、肝功能损害、高钾血症、脑水肿、多器官功能衰竭的患者，对于无法建立血管通路及婴幼儿患者，则PD更是一种有效的抢救措施。（2）血液净化治疗前应彻底洗胃，服药24h应反复洗胃，否则会影响治疗效果。净化治疗中应同时进行内科综合治疗，补充血容量，纠正低血压休克，改善呼吸及循环衰竭，及时处理并发症。如有特异性解毒药物，一定要使用，而且由于HD和HP对解磷定、阿托品、抗生素等药物也有清除和吸附作用，故应在HD和HP治疗后及时补充和调整，提高抢救成功率。（3）急性中毒病人在进行血液净化治疗时常常发生低血钾，这与洗胃、利尿剂的应用、活性炭吸附、低钾透析液的使用及病人中毒前钾摄入不足等有关。常规透析液是治疗尿毒症的，其中不含磷酸盐而含有非生理剂量的高浓度碱基，如用这种透析液治疗伴有代谢性碱中毒或呼吸性碱中毒的患者，会诱发或加重碱血症，故应适当调整透析液处方，个体化操作，否则极易发生心律失常，甚至造成心搏骤停。在治疗过程中应监测电解质及血气变化，提早预防，及时处理。（4）HD和HP治疗要及时，时间越早越好，治疗要充分。每个炭肾或灌流器使用时间不超过3h，延长治疗无效，因为此时活性炭或树脂吸附已趋饱和，必要时可更换炭肾或灌流器，为有效预防如有机磷农药等类似毒物的反跳现象，一般需进行多次治疗，间隔时间不超过24h。有条件可定时采血进行毒物定量，直至证实进行性好转。（5）肝素用量过大可能引起出血，用量不足又会造成灌流器或透析管路凝血，应根据个体情况，在凝血指标监测下适量应用。进行血液灌流治疗时因血流缓慢，肝素用量应大于透析时，有出血倾向时应采用体外肝素化或无肝素法透析，定时生理盐水冲洗，出血倾向严重者，可另路静脉输注一定量的新鲜血液。
【】
1 黎磊石,张之川.尿毒症治疗新技术.南京:南京军区总医院,1989,45-49.
2 王海燕.肾脏病学,第2版.北京:人民卫生出版社,1996,1459-1460.
3 王质刚.血液净化学.北京:技术出版社,1992,220-226.
4 桑栋,顾瑞亚,徐凤英,等.血液灌流抢救急性农药和药物中毒的疗效观察.危重病急救医学,1999,11(5):308-309.
5 越红.龚智峰.血液灌流救治重症毒物中毒的疗效观察.中国危重病急救医学,1999,11(5):303.
6 孙西照,谢西明,刘沐.合用血液灌流与血液透析治疗急性重度有机磷农药中毒21例.中国危重病急救医学,1999,11(5):269.
