抗CD20单克隆抗体治疗难治性自身免疫性溶血性贫血

          作者：王莉　徐卫　李建勇　谢晓艳　盛瑞兰

【摘要】  　　本研究初步观察抗CD20单克隆抗体利妥昔(rituximab)用于难治性自身免疫性溶血性贫血（AIHA）的疗效和安全性。对1例用糖皮质激素、脾切除治疗无效的AIHA患者，采用利妥昔单克隆抗体，375 mg/m2，每周1次，共4次，观察溶血症状的改变并监测血红蛋白（Hb）水平及其它检验指标，同时观察有无不良反应发生。结果表明，首次治疗后11天乳酸脱氢酶（LDH）、总胆红素（TBIL）、直接胆红素（IBIL）逐渐下降，第45天降至正常范围；首剂治疗25天后Hb水平比治疗之前升高到95-100 g/L以上。治疗后已4月余，患者仍处于缓解状态。治疗过程中未发生明显不良反应。结论： 抗CD20单克隆抗体利妥昔用于治疗难治性自身免疫性溶血性贫血是有效而且安全的。

【关键词】  抗CD20单克隆抗体； 利妥昔；溶血性贫血；难治性自身免疫性溶血性贫血

　　Anti?CD20 Monoclonal Antibody for the Treatment of Refractory Autoimmune Hemolytic Anemia

    Abstract    To observe the therapeutic effect and safety of rituximab (anti?CD20 monoclonal antibody)  in the treatment of refractory autoimmune hemolytic anemia (AIHA). One AIHA patient refractory to corticosteriod and splenectomy was treated with rituximab, 375 mg/m2 weekly for four times. Her hemolytic symptoms, adverse effects, hemoglobin (Hb) concertration and other laboratory data were monitored. The results  showed that  concentration of lactic dehydrogenase (LDH), total bilirubin (TBIL) and indirect bilirubin (IBIL) began to decrease at 11 days after the first dose of  rituximab, and decreased to normal range after 45 days. Concentration of hemoglobin increased up to 95-100 g/L.The patient remained disease?free 4 months after treatment. No adverse effect was found during the process of treatment. It is concluded that anti?CD20 monoclonal antibody （rituximab） is both effective and safe for the treatment of refractory autoimmune hemolytic anemia.

    Key words    anti?CD20 monoclonal antibody; rituximab； refractory autoimmune hemolytic anemia;  hemolytic anemia

    自身免疫性溶血性贫血（autoimmune hemolytic anemia, AIHA）系免疫功能调节紊乱、自身抗体吸附于红细胞表面而引起的一种溶血性贫血。尽管大多数患者对传统的治疗方法如糖皮质激素、脾切除及免疫抑制剂有效，但极易复发并迁延不愈；另有一些患者用上述治疗措施均无效。针对这部分难治性患者，一些新的治疗方法，如免疫治疗、造血干细胞移植、细胞因子（如白介素?10）、新型免疫抑制剂均有报道用于临床治疗该疾病［1-7］，并且取得了不同程度的疗效。我们采用抗CD20单克隆抗体利妥昔(rituximab)治疗1例AIHA患者，获得良好疗效，报告如下。

    材料和方法

    病例

    患者，女，45岁，2004年6月于我院确诊为原发性AIHA，直接、间接抗人球蛋白试验均为强阳性（IgG及C3）。初始泼尼松治疗，以1 mg/（kg·d）起，缓解后渐减量至10 mg/d维持，血红蛋白（Hb）水平可维持在140 g/L左右；2005年4月复发，泼尼松加至初始剂量后Hb水平仍可维持于90 g/L左右；2005年7月因劳累后病情加重，出现皮肤黏膜黄染，尿色加深，Hb水平进行性下降，在外院以大剂量甲基泼尼松龙（80-160 mg/d）维持及静脉丙种球蛋白冲击治疗 ［0.4 mg/(kg﹒d)，连续用5天］，Hb水平最高仅为60 g/L；2005年9月底加用环孢菌素A 150 mg/d，并每日输注洗涤红细胞2-4 U，Hb波动于30-45 g/L，多次查网织红细胞(Ret)均在20%以上，最高达37.7%，总胆红素（TBIL）120-150  mol/L，间接胆红素（IBIL）75-130  mol/L，乳酸脱氢酶（LDH） 700-1250 U/L。2005年10月初由外院转入我科。入院后我们予输注洗涤红细胞、大剂量静脉丙球冲击（10 g/d×1天、15 g/d×1天及20 g/d×3天）、泼尼松渐减量至20 mg/d，当Hb水平升至60 g/L左右，该患者于2005年10月中旬接受了脾切除治疗。术后患者溶血症状仍存在并继续加重，Hb水平最低降至24 g/L，TBIL最高升至152  μmol/L， IBIL最高129  mol/L， LDH最高1600 U/L。实验血液学杂志  J Exp Hematol 2007; 15(2)抗CD20单克隆抗体治疗难治性自身免疫性溶血性贫血我们继续给予泼尼松（60 mg/d）、静脉丙种球蛋白（10 g/d）及输注红细胞（2-4 U/L）等治疗，Hb维持于60-70 g/L。基于患者及家属对免疫抑制剂的恐惧，且有利妥昔成功治疗AIHA的报道［1-4］，征得患者同意后我们尝试了这一新方法。

    药物

    抗CD20单克隆抗体，药名利妥昔(rituximab)，剂型水针剂，规格500 mg/50 ml及100 mg/10 ml，上海罗氏制药有限公司生产。

    治疗方法

    利妥昔600 mg（375 mg/m2）， 溶于生理盐水至浓度为1 g/L，每周静脉滴注1次，第1次用药时起始速度为50 mg/h，若1小时内未发生毒性反应，则每30分钟增加50 mg/h，直至300 mg/h，连用4周。用药之前30分钟肌肉注射非那根25 mg及静脉推注地塞米松5 mg，用药时予心电监护。治疗过程中间歇静脉滴注丙种球蛋白预防治疗相关的低丙种球蛋白血症，与此同时据病情逐渐减少泼尼松剂量。

    疗效判定

    完全缓解： Hb>100 g/L或升高15 g/L以上； 部分缓解： Hb>90 g/L或升高10-15 g/L； 无效： 达不到前两者标准［8］。

    外周血常规、生化指标及B淋巴细胞测定

    在治疗前后进行血常规及生化指标检测，并用多参数流式细胞术检测外周血淋巴细胞中CD19+、CD20+B淋巴细胞的比例。

    结    果

    治疗安全性及并发症

    该患者在治疗过程中耐受性良好，未出现发热、寒战、乏力、头痛、皮疹、喉头水肿、低血压、感觉异常、恶心、呕吐等常见不良反应，亦未出现心力衰竭、骨髓抑制、肝功能衰竭［9］等严重不良反应。

    疗效观察

    患者在接受利妥昔治疗后溶血症状明显减轻，黄疸逐渐减退，尿色逐渐变淡。血生化监测表明，首剂治疗11天后LDH及TBIL、IBIL逐渐稳步下降，45天后均降至正常范围；血常规监测，首剂治疗25天后，Hb水平上升并稳定于 80 g/L左右，比治疗前升高15 g/L以上； Ret量在首剂治疗33天后降至10.58%，比治疗前减少50%以上（附表）。该患者在接受利妥昔治疗后，输血次数明显减少，自首次用药后仅输注洗涤红细胞2次共计4 U。截至2005年12月底患者出院，溶血症状已明显控制，糖皮质激素已由治疗前泼尼松60 mg/d减量至20 mg/d，Hb水平维持于95-100 g/L。该患者用利妥昔治疗后已4月余，门诊随访，一般情况良好，泼尼松已减量至10 mg/d，Hb水平维持于140 g/L左右。

　　外周血B淋巴细胞比例

    前患者外周血淋巴细胞中CD19+、CD20+  B细胞的比例分别为7.4%和4.1%，首剂治疗后11天后分别降为3.2%和0.1%，B淋巴细胞下降与症状控制情况一致。

    讨    论

    AIHA是系免疫功能调节紊乱、自身抗体吸附于红细胞表面而引起的一种溶血性贫血。它的发病机制尚不完全清楚，但T、B淋巴细胞在发病过程中所起的关键性作用早已被证明。在AIHA等一系列自身免疫性疾病形成过程中，B细胞起重要作用。研究发现，自身免疫性疾病患者的B细胞显著增多，功能异常活跃，且具有抗凋亡活性，生存期明显延长，从而持续地产生大量自身抗体，促进自身免疫性疾病的发生、。B细胞是一类重要的免疫细胞，由B淋巴系祖细胞经过细胞增殖、分化和成熟一系列过程形成成熟的B细胞，在抗原刺激下形成抗体分泌的细胞。

    CD20是前B细胞向成熟淋巴细胞分化过程中表达的表面抗原。CD20抗原的表达严格限制在前B细胞和成熟B细胞，当B细胞分化为分泌抗体的浆细胞时，其表达也随之消失。因此，CD20抗原是免疫治疗自身免疫性疾病的理想作用位点。对于对传统治疗方法如糖皮质激素、脾切除、免疫抑制剂、大剂量丙种球蛋白等无效或反复复发的难治性AIHA患者，可尝试该方法。国外已有用抗CD20单克隆抗体利妥昔成功治疗这类病例的报道［1-4］，国内尚未见报道。

    利妥昔是一种嵌合型IgG1抗体，由鼠抗CD20单克隆抗体的可变区Fab和人IgG1抗体稳定区Fc片段构成，它可以快速清除体内B细胞，提示利安昔可用于治疗B细胞介导的自身免疫性疾病。利妥昔的常见毒性反应为发热、寒战、乏力、头痛、皮疹、喉头水肿、低血压、感觉异常、恶心、呕吐等，且多发生于首次给药后30-120分钟内，进行缓慢输注或暂时停止输注可以缓解上述症状，用药前30-60分钟内可以口服抗过敏药氯苯那敏或苯海拉明用于预防；很少有严重的不良反应发生，少数病例在第1次静脉滴注时会加重原有的心绞痛或心力衰竭病情；支气管痉挛、骨髓抑制少见，症状轻重与用药剂量无关；利妥昔治疗时会出现免疫球蛋白的减少，但并未伴随机会性感染发生率的显著增加；很少引起明显的肝功能、肾功能损害；血液学毒性见于在少数病人，且通常是中度的和可逆的。本例在用药之前30分钟肌注非那根25 mg及静脉推注地塞米松5 mg，用药时予以心电监护，未发现有上述毒性发应发生。

    Perrotta等［1］报道1例系统性红斑狼疮（SLE）合并致命性AIHA的18岁女性患者，经糖皮质激素、环磷酰胺等传统治疗无效，后经利妥昔治疗，剂量375 mg/m2，每周1次，连用2周，首剂治疗5天之后Hb水平开始稳步上升，15天后升至100 g/L以上；首剂治疗10天后Ret开始稳步下降，25天降至正常范围；首剂治疗后4天CD19+和CD20+ B细胞比例分别由12％和11％均降至0.2％以下。在治疗过程中未发生明显的不良反应，直至治疗后7个月仍处于缓解状态。Zecca等［2］报道了用利妥昔治疗15例AIHA患儿，剂量375 mg/m2，每周1次，连用3周，平均12（5-72）天后Hb水平升高15 g/L以上，2个月后由治疗前的77 g/L升至118 g/L，平均21（5-82）天后Ret比治疗前减少50％，治疗后CD20+ B细胞的比例由平均22％降至0，随访13个月，13例（87%）持续有效；3例于第7-10月复发，再次使用利妥昔治疗后又获得缓解，所有患儿无明显的不良反应。Webster等［3］报道1例温、冷双抗体的重症AIHA，不能耐受泼尼松及环磷酰胺治疗，经利妥昔700毫克/次治疗，每周1次，连续用药4周，首剂治疗2周后Hb水平稳定于95 g/L， 4个月后溶血症状再现，再次同方案治疗后迅速获缓解并维持9个月，亦未发生明显不良反应。Quartier等［4］也报道了1例SLE合并AIHA应用利妥昔单抗的情况，用药14天后输洗涤红细胞的量明显减少，4个月后Hb和Ret数完全恢复正常。我们选取的患者用传统的治疗方法效果不佳，经利妥昔治疗，600毫克/次（375 mg/m2），每周1次，连续用药4周，首剂治疗11天之后外周血CD20＋ B淋巴细胞比例由治疗前的4.1％降至0.1％，25天后Hb水平升高15 g/L以上，33天后Ret数比治疗前减少50％以上，输血数次也明显减少，自治疗开始仅输洗涤红细胞2次，共4 U，且治疗过程中未发生明显不良反应。随访4月余，患者状况良好，溶血症状未再出现，Hb浓度维持于140 g/L左右。本病例与上述报道相符。

    上述病例的成功治疗证实，抗CD20单克隆抗体对难治性AIHA可取得较好疗效，且较为安全，这就为难治性AIHA提供了一个低毒而高效的全新的治疗途径。本研究的病例近期疗效令人鼓舞，但远期疗效还有待于继续追踪随访。

【文献】
  1Perrotta S, Locatelli F, La?Manna A, et al. Anti?CD20 monoclonal antibody（Rituximab）for life?threatenning autoimmune hemolytic amenia in a patient with systemic lupus erythematosus. Br J Haematol, 2002;116:465-467

2Zecca M, Nobili B, Ramenghi U, et al. Rituximab for the treatment of refractory autoimmune hemolytic anemia in children. Blood, 2003;101:3857-3861

3Webster D, Ritchie B, Mant MJ. Prompt response to rituximab of severe hemolytic anemia with both cold and warm autoantibody. Am J Hemotol, 2004;75:258-259

4Quartier P, Brerhon B, Philippet P, et al. Treatment of childhood autoimmune hemolytic anemia with rituximab. Lancet, 2001;358(9292):1511-1513

5Tynda1 A, Gratwohl A. Blood and marrow stem cell transplantation in auto?immune disease: a consensus report written on behalf of the Europe League against Rheumatism (EULAR) and the European Group for Blood and Marrow Transplantation (EBMT). Bone Marrow Transplant， 1997; 19:643-645

6Hall AM, Ward FJ, Vickers MA, et al. Interleukin?10 mediated regulatory T?cell response to epitopes on a human red blood cell autoantigen. Blood, 2002; 100:4529-4536

7Howard J, Hoffbrand AV, Prentice HG, et al. Mycophenolate mofetil for the treatment of refractory autoimmune haemolytic anaemia and autoimmune thrombocytopenic purpura. Br J Haematol, 2002;117:712-715

8Cabrera J, Penalver FJ, Millan I, et al. Mabthera（Rituximab） in the treatment of 34 adult patients with refractory autoimmune hemolytic anemia. Blood, 2004; 104:1619

9Qazilbash MH, Qu Z, Hosing C, et al. Rituximab?induced acute li?ver failure after an allogeneic transplantation for chronic myeloid leukemia. Am J Hematol, 2005;80:43-45