持续性枕后位的产程特点及分娩结局
【摘要】 目的：探讨持续性枕后位的产程特点及分娩方式。方法：对2005年1月至2005年12月某院分娩的252例产妇（枕后位组126例，枕前位组126例）的分娩记录资料进行回顾性分析。结果：枕后位组新生儿体重≥3500g、宫缩乏力、剖宫产、产钳助产、软产道裂伤和产后出血率明显高于枕前位组，差异有极显著性（P<0.01）。枕后位组胎儿窘迫、新生儿转入重症监护病房率明显高于枕前位组，差异有极显著性（P<0.01）。枕后位组潜伏期延长、活跃期延长、宫口扩张延缓、宫口扩张阻滞、胎头下降延缓、胎头下降阻滞等产程异常发生率明显高于枕前位组，差异有极显著性(P<0.01)。枕后位组新生儿窒息率高于枕前位组，差异有显著性（P<0.05）。两组头位分娩评分>10分比较差异有极显著性（P<0.01）。结论：持续性枕后位导致母儿并发症增加，早期发现、及时处理并选择最佳分娩方式可减少母儿并发症的发生。
【关键词】 枕后位 持续性 分娩 并发症
持续性枕后位是造成头位难产常见的原因之一，对枕后位的产程观察不够，处理不当，常导致临产后剖宫产率升高。本研究将2005年1月至2005年12月间在本院分娩的持续性枕后位126例患者的临床资料作一回顾性分析，探讨持续性枕后位的产程特点、不同分娩方式及对母儿的影响。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2005年1月至2005年12月我院住院分娩孕妇共4654例，我们选择其中单胎足月妊娠、初产妇、临产、经过充分试产持续性枕后位共126例为枕后位组，孕妇平均年龄（28±2.6）岁，孕周（39.1±1.2）周。并随机抽取同期分娩的枕前位初产妇126例为枕前位组，孕妇平均年龄（27.8±2.7）岁，孕周（39.0±1.3）周。两组患者年龄、孕周经统计学分析差异无显著性（p>0.05），两组有可比性。两组孕妇临产初期胎心监护正常、无妊娠合并症及并发症。
1.2 方法
1.2.1 分析指标
① 分娩结局包括：分娩方式、软产道裂伤、产后出血；② 产程异常情况；③ 骨盆、产力、胎儿体重及头位分娩评分；④ 围产儿结局包括：胎儿窘迫、新生儿窒息、新生儿产伤、新生儿转入重症监护病房率。
1.2.1 诊断标准
① 持续性枕后位：诊断按照凌萝达［1］主编《难产》提出的标准；② 产程异常：潜伏期≥16h为潜伏期延长，活跃期≥8h为活跃期延长，活跃期宫口扩张≤1.2cm/h为宫口扩张延缓，活跃期宫口扩张停止2h以上为宫口扩张阻滞，第二产程≥2h为第二产程延长，活跃晚期及第二产程胎头下降≤1cm/h为胎头下降延缓，活跃晚期及第二产程胎头下降停滞≥1h为胎头下降阻滞； ③骨盆临界狭窄：骶耻外径18.0cm，对角径11.5cm，坐骨结节间径7.5cm，出口前后径10.5cm；④ 头位分娩评分：按照凌萝达提出的头位分娩评分法［1］进行，内容包括：骨盆大小、胎儿体重、胎方位、产力强弱等4项，以胎儿娩出前最后一次评分为准，4项评分相加为头位分娩评分（简称分娩评分），其中骨盆大小和胎儿体重2项评分相加为头盆评分；⑤ 产后出血：胎儿娩出后24h内失血量≥500ml；⑥胎儿窘迫：参照诊断标准［2］；⑦ 新生儿窒息：新生儿出生时1min或5minApgar评分≤7分。
1.3 统计学方法
计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。
2 结果
2.1 持续性枕后位相关因素
持续性枕后位组胎儿体重≥3500g及宫缩乏力者，与枕前位组相比，经统计学分析差异有极显著性(P<0.01)；持续性枕后位组孕周≥41周、骨盆临界狭窄、头盆评分≤6分者，与枕前位组相比，经统计学分析差异无显著性（P>0.05），见表1。表1 枕位异常的相关因素 n(略)
2.2 两组产程异常发生率比较
持续性枕后位组潜伏期延长、活跃期延长、宫口扩张延缓、宫口扩张阻滞、胎头下降延缓、胎头下降阻滞等产程异常发生率明显高于枕前位组，经统计学分析差异有极显著性 (P<0.01)。两组仅第二产程延长比较，经统计学分析差异无显著性（P>0.05），考虑可能与第二产程干预性处理有关。见表2。表2 两组产程异常情况比较 n(略)
2.3 两组分娩结局比较
持续性枕后位组剖宫产、产钳助产、软产道裂伤和产后出血率明显高于枕前位组，经统计学分析差异有极显著性（P<0.01）。且枕后位组使用缩宫素静滴率远高于枕前位组，经统计学分析差异有极显著性（P<0.01）。见表3。表3 两组分娩结局比较 n(略)
2.4 两组围产儿结局比较
枕后位组胎儿窘迫、新生儿窒息、新生儿转入重症监护病房率明显高于枕前位组，经统计学分析差异有显著性（P<0.01或P<0.05），见表4。两组新生儿产伤发生率比较，经统计学分析差异无显著性（P>0.05）。表4 两组围产儿结局比较 n(略)
3 讨论
3.1 持续性枕后位的产程特点及对母儿的影响
持续性枕后位的发生率各家报道不同，主要原因在于诊断枕后位的时间早晚不一及定义不同。在分娩过程中，胎头以枕后位衔接，在下降过程中，胎头枕部因强有力宫缩绝大多数能向前转135°，转成枕前位分娩。因此，枕后位衔接的胎儿能否正常分娩，胎头的内旋转机理十分重要。影响分娩机转的因素很多，但主要是产力、产道、胎儿三大因素不能相互适应的结果。如果骨盆正常，但胎儿偏大，相对头盆不称时，则可妨碍胎头内旋转，从而造成宫缩乏力。持续性枕后位时，由于胎头俯屈不良，不能以枕下前囟径而以枕额径通过骨产道，使胎头通过产道的径线增大，阻力增加，故产程明显延长，尤其活跃期后产程进展缓慢，不利胎头下降，从而出现活跃期延长、胎头下降延缓或阻滞，如合并过期妊娠，使胎头可塑性降低，则难产机会明显增加。由于产程延长，产妇体力消耗过大易继发宫缩乏力，需要加强产力来促使胎头旋转及下降，因此，缩宫素静滴率增高。本研究持续性枕后位组中潜伏期延长、活跃期延长、宫口扩张延缓、宫口扩张阻滞、胎头下降延缓、胎头下降阻滞等产程异常发生率及缩宫素静滴率明显高于枕前位组差异有极显著性(P<0.01)。由于产程延长，胎头在盆底受压时间较长，增加缺氧机会，使新生儿窒息率增加，甚至发生颅内出血，新生儿缺血缺氧性脑病，再合并手术产率增加的机械性损伤，胎儿窘迫、新生儿窒息、新生儿转入重症监护病房率明显高于枕前位组，差异有显著性（P<0.01或P<0.05）。由于产程延长，持续性枕后位剖宫产时，子宫下段可能菲薄、水肿，加之胎头位置可能较低，胎头娩出困难，易致切口裂伤，产钳助产时因胎头径线增大加上产钳的机械性损伤，易引起会阴裂伤。由于持续性枕后位与继发宫缩乏力互为因果，加之软产道裂伤，因此产后出血几率增加。本结果显示持续性枕后位组软产道裂伤和产后出血率明显高于枕前位组，差异有极显著性（P<0.01）。
3.2 持续性枕后位早期诊断及处理
持续性枕后位是常见的头位异常。鉴于持续性枕后位产程特点、手术产率及对母婴的危害，应早期发现，及时处理，防止产程延长就显得十分重要。妊娠晚期或临产初期B超检查监测胎先露位置异常超声检测胎方位不造成感染，准确性也较高，符合率为96.77%［3］。临产初期发现为枕后位者，临产后可通过改变体位及按照胎儿重心与重力的原理让产妇取与胎儿脊柱同侧的侧俯卧位，有利胎背旋转，从而带动胎头旋转或减少胎头旋转的阻力［4］。胎头俯屈不良时，可在宫缩间歇期，经腹将偏斜的子宫体，向腹中线推移，同时轻柔和推移胎儿颈胸部使俯屈不良得以纠正。此外，活跃期早期产妇有不自觉地屏气用力，结合腹部检查、肛查及必要的阴道检查，一般即可作出诊断。枕后位能否顺利分娩要经过充分试产观察，且与处理是否及时、正确有关。如果第一产程枕后位没有积极处理或者没有发现，进入第二产程后处理比较棘手，此时宫口已开全，胎头位置较低，宫缩较强，选择适宜的分娩方式比较困难。如果处理不当，将导致母儿并发症增加。因此，认识持续性枕后位的产程特点有助于改善母儿预后。凌萝达指出［1］：潜伏期延长往往是难产的最早信号，临床上往往由于忽视对潜伏期的观察，常常把原发性宫缩乏力误认为假临产而盲目等待，以致潜伏期延长。防止潜伏期延长关键在于重视潜伏期的观察，及时识别。若每10～15min一次宫缩，持续5h产程无进展，应于早期警觉和处理［5］，给予度冷丁100㎎肌内注射或安定10㎎（＞5min）静注以排除假临产，对强镇静剂不能阻断的不规则宫缩也应视为临产。若产程仍无进展者，除外头盆不称，给予低浓度缩宫素静脉滴注加强宫缩，应用缩宫素2～3h后仍未进入活跃期，应做阴道检查，进一步估计有无头盆不称。有报道，持续性枕后位产程异常可表现不同类型［6］：①胎头被阻于骨盆入口，多表现为潜伏期延长或（和）活跃期早期（宫口扩张3～5cm时）宫口扩张延缓或阻滞；②活跃期晚期（宫口扩张8～9cm时）宫口扩张延缓或（和）阻滞；③宫口开全后胎头下降延缓或阻滞。临产后始终保持良好的产力是处理早期枕后位的关键。产程中活跃期宫颈扩张延缓者，除外头盆不称后给予人工破膜，宫缩乏力者则静脉滴注0．5％缩宫素，根据宫缩情况调整滴速，每min不超过45滴，观察有效宫缩2～4h，如产程进展仍缓慢或活跃期停滞则行剖宫产；若胎头下降异常亦给予人工破膜，宫缩乏力则静脉滴注缩宫素加强宫缩，宫口近开全时可徒手旋转胎头成枕前位，观察先露下降情况；如胎头下降阻滞或头盆不称则行剖宫产，如先露可达坐骨棘下3cm，则可阴道助产或自娩。总之枕后位经充分试产，胎头始终不能衔接者，需行剖宫产；即使胎头已经衔接，但阻滞于+2或+2以上；或伴有中骨盆出口狭窄，徒手旋转胎头失败者，仍以剖宫产为宜。凌萝达提出的头位分娩评分法是协助处理头位难产的重要方法，可以判断持续性枕后位分娩的难易度并决定分娩方式。本研究持续性枕后位组中胎儿体重≥3500g者49例有39例（79.59%）施行剖宫产；头位分娩评分＞10分者69例只有14例（20.29%）施行剖宫产。因此头位分娩评分小于10分及胎儿体重≥3500g的持续性枕后位以剖宫产为宜，以免更长时间的试产增加母儿的风险。早期对分娩结局进行预测可更好地改善母儿预后。
【文献】
1 凌萝达，顾美礼，主编．难产．第2版．重庆：重庆出版社，2000,290～321．
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