老年病人行腹腔镜胆囊切除术围手术期护理调查数据
【摘要】 目的：为了帮助行腹腔镜胆囊切除术的老年病人安全渡过围手术期，提高护理质量，改进护理方法，保证病人尽早康复。方法：对458例行腹腔镜胆囊切除术的老年病人开展围手术期的整体护理工作，根据老年病人围手术期最易发生的危险因素，重点从4个方面介绍护理经验。结果：该组458例老年病人，死亡2例，其余456例病人在翌日扶助下床活动和开始进食，于术后5～10天痊愈出院。结论：提高围手术期的护理技术对提高手术成功率、减少并发症和死亡率均极为重要。
【关键词】 老年人； 腹腔镜； 胆囊切除术； 护理
腹腔镜胆囊切除术（LC）保留了开放法胆囊切除术(OC)和非手术疗法的优点，它具有手术后创伤小、疼痛轻、恢复快、生活质量高、住院时间短和疤痕小的优点［1］。因此，提高对老年病人行LC的围手术期的护理技术，对提高手术成功率、减少并发症和死亡率极为重要［2］。通过实践和探索，我们了老年病人LC的围手术期的护理，现介绍如下。
1 临床资料
我院自1996年1月至2003年6月已完成LC手术3832例，其中60岁以上458例，男性204例，女性254例，男女比例为1:1.25，平均年龄68岁。术前合并高血压、糖尿病、肺心病、心电图异常改变等疾病412例，占90％。术前文卷调查有心理焦虑、恐惧、悲观、失望、自卑与期望等心理问题458例，占100％。心血管系统疾病177例，占38.7％，其中高血压病100例，心律失常20例，冠心病20例，陈旧性心梗10例，心电图异常改变50例；呼吸系统疾病127例，占27.8％，包括慢性支气管炎、肺气肿110例，支气管哮喘7例，肺心病10例；肾功能低下40例，占9.2％；糖尿病26例，占5.6％；食欲不振、消化、营养不良40例，占5.6％。术后并发尿潴留50例；腹胀、排气困难6例；频发室上性心动过速、肺部感染1例；术后支气管哮喘发作1例。治愈456例，死亡2例。
2 护理
2.1 术前准备
2.1.1 护理人员专业知识的准备 护士应全面了解LC麻醉方法、手术过程以及老年人的生理特点，尤其注重术前准备技能和术后并发症的观察，制定护理计划，对症施护，及时观察术前、术后病情变化，减少并发症的发生。
2.1.2 术前检查 对行LC的病人除了解胆囊疾病本身外，还要全面了解病人的全身情况，有无影响手术的潜在危险因素。这些因素包括：心血管系统功能状况、肺功能、肾功能、营养代谢状态、肝功能、内分泌功能、血液系统等。
2.1.3 心理护理 本组458例病人术前均有不同程度的恐惧、精神紧张和情绪不稳定，部分甚至晚上整夜不能入睡，血压随情绪波动较大。我们根据病人的心理状态制定了4点护理措施：①借鉴"宾馆式"服务方式，护士的语言、行为、仪表让患者满意；②增加患者对疾病的了解，这需要我们将所学的知识向病人及家属反复耐心地讲解，使病人及家属对疾病有充分了解和明白手术的必要性，并简要介绍手术方法，打消病人及家属的顾虑，稳定病人的情绪；③保持病房安静、整洁，为病人创造一个舒适的周围环境，并嘱其家属积极配合；④适当给予镇静治疗，主要是针对晚上不能入睡的患者。这些护理措施，较好的消除了病人紧张、恐惧的心理，病人调整了心理状态，积极配合术前治疗与护理。
2.1.4 生理准备 主要包括术前维护生理状态的准备，使病人能在较好的生理状态下渡过LC的手术过程。①认真进行辅助检查和实验室检查，如术前心电图检查异常者常见为S?T段改变、窦性心动过缓、病窦综合征等，有的属功能性、器质性或与胆囊病变本身有关的；另一些因更年期、植物神经功能紊乱引起的心电图异常。无论哪种情况都应引起高度重视，因为在胆囊手术过程中牵拉胆囊时心律会减慢，给LC带来潜在性危险，所以发现心电图异常或有明显心脏病史者，应配合医生做好对症治疗的工作。②对合并呼吸系统疾病的病人，术前应禁止吸烟，控制肺部感染，改善通气，训练病人做深呼吸及床上排便。③术前常规测量血压，了解基础血压，控制血压至正常并稳定再实施手术。④老年糖尿病对手术影响大，术前应常规检测血糖、尿糖，控制饮食、降糖治疗，使血糖控制在6.11mmol/L以下。⑤老年人消化、吸收功能降低，易产生便秘等，术前应给易消化食物。
2.1.5 进行适应腹腔镜手术后的锻炼 术前指导病人深呼吸，学会有效咳嗽，向病人讲述咳痰的重要性及咳嗽时如何保护伤口。若全麻气管插管时有轻微喉头擦伤者，术后可多饮白开水，行雾化吸入等［3］。指导老年病人床上翻身及活动。
2.2 术中护理
手术在气管插管全麻下进行，病人取仰卧位，做腹部充气穿刺。术者肯定穿刺针进入腹腔内才可进行充气，巡回护士要认真核对气体是否为CO2，进入气体压力波动在1.6Kpa(12mmHg)左右，进入量一般2～3L即可，避免充气过速。
2.3 术后护理
2.3.1 常规护理 ① 卧位与饮食：全麻未完全清醒者去枕平卧，头偏向一侧，禁食、水。术后6h取半卧位，术后第二天肛门排气后可进流质饮食，由于老年人胃肠道功能恢复较慢，术后2周内严禁高脂饮食。② 密切观察病情：由于老年人各种脏器的储备功能减低，反应迟钝，慢性疾病多，气管插管和建立CO2气腹对老年人又是一个很大的刺激，稍有疏忽，则造成不可挽回的后果。术后我们除按时测量生命体征外，还应密切观察病人的医师和肌力恢复情况，并经常询问病情。③ 心理护理：老年人对手术的耐受力较差，再加上术后伤口疼痛或其他不适，往往思想负担较重，应尽力协助病人的生活所需，安慰开导病人，使他们顺利渡过术后恢复期。
2.3.2 并发症护理 ① 腹胀、排气困难的护理：由于老年病人各种脏器功能恢复缓慢，加之代偿能力差，胃肠减压、引流均可引起水、电解质紊乱。低钾是老年外科病人较多见的，由于缺钾出现胃肠道张力低下性肠麻痹，也会加重腹胀。本组有6例病人出现此症状，均采用肛管排气、针灸足三里、大肠俞等穴位，并鼓励病人早期下床活动以促进肠蠕动，协助排气后得到改善［4］。② 尿潴留的护理：老年人术后尿潴留较多见，表现为有尿意，但不能自动排尿，有时表现为膀胱充盈性失禁，尿频、尿急。本组有50例病人术后24小时内出现类似的情况，经及时给予热敷，腹部按摩，诱导排尿，有30例病人能自行排尿；另20例病人给予导尿，或保留导尿管。③ 防褥护理：老年人皮肤抵抗力及全身营养状况降低，易发生褥疮，故术后应加强基础护理，积极预防褥疮的发生。本组病人中无1例发生褥疮。④ 心血管疾病：高血压、冠心病常常使老年人有潜在性心功能不全，对手术的耐受力较一般正常者低，加上CO2气腹的作用，对呼吸、循环有一定的影响，牵拉胆囊时，引起迷走神经兴奋，出现心动过缓，诱导麻醉、全麻器官插管、手术应激，这些均给LC术后带来危险。本组有50例老年病人术前存在心电图异常改变，100例病人术后仍存在高血压。针对这些我们术后密切注意监测血压、心电图变化，严格控制输液速度及输液量。术后疼痛、精神紧张、感染等是诱发高血压、心率失常的原因，故及时给予镇静、止痛药物，抗感染，并注意电解质的平衡。⑤ 肺部并发症：呼吸系统病变是引起术后并发症发病率增加的常见原因之一。LC术中，CO2气腹作用抬高膈肌，影响气体交换，引起动脉血氧分压饱和度降低，血中CO2潴留增加。为降低危险性，我们采取积极的护理措施：保持呼吸道通畅，及时吸净痰液，加强口腔护理；严密监测呼吸功能情况，保持血氧饱和度超过90％以上； 术后防止病人受凉、感冒，特别是在晨晚间的护理时要注意保暖的避免对流风。本组术前存在呼吸系统疾病的127例，除1例病人术后支气管哮喘发作，导致死亡外，其他病人经有效的治疗及护理，均顺利康复。⑥ 糖尿病护理：由于术后机体的应激反应，能加重糖尿病，易导致肺部、泌尿系及切口感染，术后定期检测血糖，控制血糖在安全范围。术后补液应注意胰岛素的应用，电解质的变化。
3 结果
本组458例老年病人，治愈456例，死亡2例。1例因频发室上性心动过速、肺部感染于术后第21天死亡；另1例因术后第2天，支气管哮喘发作，抢救无效死亡。在妥善的围手术期处理和仔细的观察护理下，其余456例病人在翌日扶助下床活动和开始进食，于术后5～10天痊愈出院。问卷调查对目前行LC手术的效果满意或非常满意者达97％。
4 讨论
该术式具有手术后病人创口小、疼痛轻、恢复快、住院时间短和疤痕小的优点，手术中出血少，并减少了传统手术中的并发症，具有临床实用价值。
老年病人的特点是随着年龄的增长，重要生命器官发生生理退行性变化，无论应激性、代偿、修复、愈合、消化吸收等能力都较差，特别是在伴有不同程度的慢性器质性疾病时，对LC术后会有潜在的危险。因此术前做好生理准备，是手术成功的保证。所以，在术前应对病人的全身情况作较准确的判断，及时发现和有效地治疗各种并发病，预测手术对病人的危险性，积极行营养支持，改善病人全身营养状况，提高病人对手术的耐受力，使病人顺利渡过手术过程。
老年病人对手术及麻醉的耐受力较差，手术后护理除进行腹腔镜胆囊切除术后的常规护理外，还应特别注意生命体征的监测及护理和重要脏器功能的监护，及时估计可能发生的并发症，制定护理计划，对症施护。
老年病人行LC手术虽然危险性较大，但只要我们充分的做好对围手术期的治疗、观察与护理，就能提高手术的成功率，减低手术死亡率。术前的治疗和护理是老年病人行LC成功的关键，所以我们认为术前的充分准备更为重要。
【】
1 陈训如.腹腔镜外科理论与实践.昆明：云南科技出版社，1995，238.
2 黄晓强，冯玉泉，黄志强.腹腔镜胆囊切除的并发症.中华外科杂志，1997，11（1）：654.
3 玲萍、尹芳.高危病人行腹腔镜胆囊切除术围手术期的护理.中华护理杂志，1999，34（4）：213～214.
4 陆以佳.外科护.第2版.北京：人民卫生出版社，1998，67～73.
