影响二尖瓣球囊成形术后房颤转复和维持窦律的因素分析
【关键词】 二尖瓣狭窄；,,心房颤动；,,球囊成形术；,,左房内径,,
摘要： 目的：探讨风湿性心脏病二尖瓣狭窄合并心房颤动患者行经皮二尖瓣球囊成形术（PBMV）后，影响房颤转复以及维持窦律的相关因素。方法：对157例风心二尖瓣狭窄并房颤患者，成功行PBMV术后，成功转复窦律者102例（窦律组）、未转复者55例（房颤组）进行2年随访，回顾性分析PBMV前后各临床指标与房颤转复及维持窦律的关系。结果：术前窦律组的病程、房颤持续时间、左房内径、平均左房内压等均明显小于房颤组（P<0.05），两组患者术前心功能分级、二尖瓣口面积和肺动脉压比较无差异（P<0.05）。房颤持续时间≤2年、左房内径（LAD）≤50mm者复律后多能维持窦性心律。结论：病程长短、房颤持续时间、左房内径、平均左房内压是影响PBMV后房颤转复的主要因素，转复后窦律的维持与房颤持续时间、左房内径、二尖瓣口面积大小有关。
关键词： 二尖瓣狭窄； 心房颤动； 球囊成形术； 左房内径
经皮二尖瓣球囊成形术（PBMV）风湿性心脏病二尖瓣狭窄疗效肯定，而伴房颤者，只要符合条件，行PBMV也可获得满意疗效［1］。本研究通过回顾性分析157例PBMV前后临床资料，探讨影响术后房颤转复及复发的因素，预测术后房颤转复成功率和复发率。
1 资料和方法
11 资料
资料来源于从2000年2月~2002年12月在广西医科大学第一附属心内科住院的风湿性心脏病二尖瓣狭窄伴心房颤动患者，其中157例成功行PBMV，男64例，女93例，平均年龄33.5±12.8岁（19～64岁）。风心病程2～28年，房颤持续时间3月～21年（小于6月者68例，大于6月者79例）。心功能Ⅰ级87例，Ⅱ～Ⅲ级58例，Ⅳ级12例。均无风湿活动、感染及电解质紊乱。术前超声检查无心房血栓。
12 方法
121 记录PBMV术前术后二尖瓣口面积（MVA）、平均左房内压（MLAP）、左房内径（LAD）、平均肺动脉压（MPAP）。
122 PBMV术后第一天服胺碘酮0.2Tid×7天，7日内未复律者行经体表同步直流电复律，首次复律能量为100J，逐次递增能量至最大300J。成功转复窦性心律共102例（窦律组），继续服用胺碘酮0.2Qd维持治疗。未复律者55例（房颤组），服倍他乐克控制心室率，初始量为12.5mgBid，个体化调整剂量，最大用量为150mg/天；并常规抗凝治疗。
123 采用门诊、电话及通信方式随访，随访2年或至房颤复发、死亡。随访最初1个月内每周记录心电图1次，之后每月记录1次，患者出现心悸、心慌即时记录心电图，术后及每半年复查心脏超声一次，或房颤复发时检查，记录房颤复发时间或转复时间以及终点MVA、LAD。二尖瓣再狭窄的定义为MVA≤1.5cm2或MVA增加值减少50%以上。
13 统计学处理
计量资料以均值±标准差表示,采用t检验进行统计学处理，以P<0.05为差异显著。
2 结果
21 157例患者行PBMV均获成功，其中13例出现轻度二尖瓣返流，未出现心功能下降、血管栓塞等并发症。成功转复窦性心律者102例（窦律组），其中药物复律48例（30.6%），直流电转复54例（34.4%）；未转复者55例（35.0%）（房颤组）。比较术前两组各临床因素(表1)，窦律组术前平均病程7.1±6.4年、88%的患者房颤持续时间≤2年，91%LAD≤50mm、术中测MLAP明显小于房颤组，与房颤组比较有显著性差异（P<0.05）。房颤组年龄、心功能分级、MPAP稍高于窦律组，二尖瓣口面积小于窦律组，但两组比较无显著性差异（P>0.05）。
22 随访窦律组102例患者至终点时间，共73例（71.6%）维持窦性心律，29例（28.4%）复发房颤，复发时间为7天～15月。其中4例因出现窦性心动过缓停药而复发房颤，其余病例未出现严重药物的不良反应；12例出现二尖瓣再狭窄均复发房颤。复发者有2例并发脑栓塞；无死亡病例。回顾分析房颤复发者的房颤持续时间长（平均14.5±9.1月）、终点时LAD较术后增大、MVA缩小（再狭窄），与维持窦律者相比均有显著性差异（P<0.05）；而且年龄大、病程长、PBMV后MVA较小，但与窦律者比较无显著性差异（P>0.05）。而窦律者最终LAD较术前术后均缩小，而MVA缩小不明显。见表2。
表1 影响PBMV术后房颤转复的术前临床资料比较（略）
表2 窦律组维持窦律与房颤复发的相关因素比较（略）
23 房颤组55例随访2年，有19例(34.5%)术前房颤持续时间较短(12.8±9.8月)、左房回缩良好(LAD40.4±3.1mm)，在随访中转复为窦律并维持至终点，转复时间为PBMV后1月～12月。持续房颤者36例(65.5%)，其中9例二尖瓣再狭窄，1例发生脑栓塞，1例因心功能衰竭而死亡，其余患者无严重不良反应。与复律者比较，持续房颤者的房颤持续时间长、左房无缩小且有所扩大、术后二尖瓣再狭窄MVA缩小，两者有显著性差异（P<0.05）。见表3。
表3 房颤组转复窦律及持续房颤的相关因素比较（略）
3 讨论
心房颤动（Af）是临床最常见的持续性心律失常，风湿性心脏病二尖瓣狭窄患者40%～50%合并心房颤动［2］，主要原因是除心房肌风湿性炎症引起损伤外，还与风湿性二尖瓣狭窄造成血流动力学改变，导致左房压力增高，左房扩大而引起心房壁变薄，心肌萎缩纤维化所引起的电生理异常有关。新近研究表明单纯的心房间质纤维化足以促进房颤发生［3］，且房颤与左房扩大相互关联，既是电重构和结构重构的原因又是结果，房颤一旦发生电重构和结构重构即启动，是房颤持续和复发的主要机制［4］。房颤持续时间越长，左房扩大越明显提示左房病理损害越严重，房颤复律后易于复发；而且长时间的房颤，使窦房结功能抑制或丧失，易致复律失败［5］。与心房电重构特性不同，心房结构重构部分可逆［6］。PBMV能有效地增加二尖瓣口面积而降低左房压并使扩大的左房回缩［1］，阻止或逆转心房纤维化，利于房颤转复和窦律维持。
报道［7］LAD≥40mm预测房颤复发和转归为永久性房颤的敏感度为60%，特异度为76%，准确率为71%。本资料结果显示，术后成功转复窦律者病程(7.1±6.4年)及房颤持续时间 (11.6±10.4月) 较短、LAD较小(43.5±4.6mm)，与未转复者对比有显著差异，表明LAD、房颤持续时间、病程是影响PBMV后转复窦律的主要因素；术前MLAP升高与左房增大程度成正比，亦是影响术后房颤复律因素；PBMV后房颤转复成功与否和年龄、心功能、肺循环血流动力学关系不大。随访结果表明影响PBMV后窦性心律维持或房颤复发的主要因素也是房颤持续时间长短和左房扩大程度，房颤持续时间≤2年、LAD≤50mm者复律后多能维持窦性心律。同时发现PBMV术后二尖瓣再狭窄，再次引起左房扩大及血流异常、左房回缩不良也是房颤复发和持续的重要因素。
因此，风心二尖瓣狭窄伴房颤患者，如病程短、房颤持续时间短（≤2年）、左房不大（LAD≤50mm）且行PBMV后回缩良好，多能成功复律并维持窦性心律，应积极予纠正房颤，提高患者的心功能，防止血栓形成，改善生活质量。对于病程长、房颤持续时间长、心房明显扩大、PBMV后左房回缩不良者复律成功率低且易复发，可放弃转复术，避免并发症的发生，给予抗凝及控制心室率。
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