经鼻填充鼻中隔软骨修复眶内侧壁骨折

【摘要】  探讨应用鼻内镜填充鼻中隔软骨，修复眶内侧壁骨折，经鼻做眼部手术的可能性。方法：选取眶内侧壁骨折患者11例（11眼），术前检查均有不同程度的眼球内陷、复视、视力减退症状，行眼眶CT诊有眶内容物疝入筛窦并伴积液，其中6例内直肌肿胀。手术开始在内镜直视指引下，经鼻腔开放筛窦，摘除筛房，暴露骨折的纸板，将疝入物回纳眶内，鼻中隔软骨覆盖骨折区。结果：患者手术后全部治愈。双眼突出度相差≤1?mm，平均0.11?mm。视力较术前不改变或者略有改善。鼻内镜检查见筛窦术腔上皮化，填充的鼻中隔软骨无移动，无感染及排斥现象。结论：经鼻填充鼻中隔软骨修复眶内侧壁骨折方法简便，成功率高。自体鼻中隔软骨无排斥反应。

【关键词】  眶骨骨折 鼻内镜手术 筛板 鼻中隔

     ［ABSTRACT］  Objective: To explore the possibility of transnasal endoscopic management of septal cartilage augmentation in repairing medial orbital wall fracture. Methods: Eleven patients (11 eyes) with medial orbital wall fracture were enrolled in this study. Before surgery, all the patients had more or less enophthalmos, diplopia and hypopsia. Eye socket CT examination showed that ocular contents were herniated into the ethmoid sinus accompanied with hydrocele. Among them, 6 patients had medial rectus swelling. Under endoscopy,   ethmoid sinus was opened via the nasal cavity, the ethmoid cells were extirpated to uncover the fractured lamina, herniated contents were returned back to the eye socket, and the fracture zone was overlaid with septal cartilage. Results: All were cured after surgery. The exophthalmos of both eyes was less than 1?mm (with a mean of 0.11?mm). The eyesight of the patients showed no change or was slightly improved. Nasal endoscopy showed epithelization of nasal and sinus cavities and un?shift augmented septal cartilage. There was no infection  or  rejection. Conclusion: Transnasal endoscopic management of septal cartilage augmentation in repairing medial orbital wall fracture is simple, quick and has a high success rate. Autogenous septal cartilage has no rejection response.

    ［KEY WORDS］  Orbital fracture; Endoscopic surgical procedures, operative; Cribellum; Septal cartilage    由于鼻、眼解剖的相关性，两者在外伤、炎症、肿瘤等疾病的发生、和转归方面，存在着紧密的联系。我科在熟练掌握鼻眼相关手术解剖的基础上，应用内镜技术，探索经鼻内进路完成鼻眼区域的部分手术。2002年1月至2005年10月，我科采用鼻中隔软骨做眶内侧壁骨折修补术，疗效良好，现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  临床资料  经CT扫描诊断的爆裂性眶壁骨折57例,其中眶内壁骨折患者11例（11眼），男10例，女1例；左眼2例，右眼9例；18 34岁，平均29岁。病史为伤后2?h 2周。术前查体存在不同程度的眼球凹陷、复视、视力减退。行眼眶轴位及冠位CT扫描，判定骨折位置及程度，11例患者均有眶内容物疝入筛窦伴筛窦积液，其中6例内直肌肿胀。详细检查眼球内、眼底和眼附属器，排除眼球内部和视神经的损害，同时做好与对侧健康眼球的对比和参照数据。术前给予抗炎消肿7 10?d。

    1.2  手术方法  患者取仰卧位，经口腔气管插管全身麻醉。常规做鼻眼手术区消毒铺巾。用棉片浸1% 2%丁卡因20?ml＋1∶1?000肾上腺素2?ml麻醉、收缩鼻腔黏膜［1］。内窥镜指引下，按照Messerklinger术式切除钩突，开放筛窦，摘除筛房，将破碎的筛窦骨板、黏膜、游离的眼眶碎骨片、血凝块去除，显露骨折处纸板，尽量保留比较完整的筛窦内侧壁黏膜，破碎的可以摘除；然后将骨折处疝入筛房的眶脂肪、眶筋膜以及内直肌推顶还纳回眶内，由前向后顺序将骨折内移的纸板外推复位；利用刻度探针测量骨折部位缺损的大小，取最大直径A和最小直径B后，明胶海绵填塞止血；取眶内侧壁骨折对侧鼻中隔黏膜切口，按照鼻中隔黏膜下切除法切开软骨膜，分离暴露鼻中隔后，用软骨刀将鼻中隔软骨与上颌骨鼻嵴连接处之软骨水平上2?mm处切口并向后延伸至最大直径数值（A+2?mm），垂直软骨切口长度为最小直径数值（B+4?mm），用鼻中隔回旋刀或鼻甲剪切除选择的软骨片，备用做眶内侧壁骨折填充修复材料；将取下的鼻中隔软骨、明胶海面填充于眶内侧壁骨膜与眶骨膜之间，覆盖骨折缺损区。要求：(1) 明胶海绵尽量紧靠眶壁，避免出现裂隙；(2) 对缺损小于15?mm的患者，可只用明胶海绵填塞。对于缺损大于15?mm的患者，第一层以明胶海绵填塞，第二层以鼻中隔软骨填塞。手术时采用逐层填塞的方法，同时观察眼球凹凸恢复程度，尽量使患侧眼较对侧眼突出1 2?mm，以防术后眶组织肿胀消退收缩致眼球内陷［2］。骨折整复后，经鼻腔填入碘纺纱条。

    1.3  术后处理  术后抗炎消肿扩血管治疗2周后，镜下轻柔取出鼻腔内碘纺纱条，检查眶板整复状态及适当清理鼻窦术腔。同时要求患者注意保护鼻腔，禁止做擤鼻动作。测定术后视力与眼球凹陷程度，同术前比较。

    2  结  果

    11例患者术后2周检查，（1） 眼部：视力较术前不改变或者略有改善，复视消失，患眼球与健眼球突出度相差≤1?mm,平均0.11?mm；（2） 鼻腔：筛窦术腔内上皮化完整，鼻中隔软骨支撑位置没有移位，筛窦术腔内无肉芽、无炎性组织及分泌物，无感染及排斥现象。术后随访3个月 2年，无并发症发生。

    3  讨  论

    鼻、眼部在解剖关系上非常密切，在眼眶上方为额窦，内侧为筛窦外侧壁，下方为上颌窦顶壁。眶尖部，尤其是视神经管与后组筛窦或蝶窦密切吡邻，眼眶的2/3为鼻窦所包围［2］。这就为经鼻路眼科疾病提供了解剖基础和依据，使得经鼻进入眶内非常直接简短。同时由于鼻内镜外科技术不断的成熟和完善，眼科部分疾病可以借助筛窦和蝶窦术腔为基础，利用内镜相对放大的空间和清晰的术野，最短距离地进入眼球周围，进行微创和美观的手术处理［3］。

    眶壁爆裂性骨折是由于暴力作用于眼眶，力量通过眶内软组织或眶下缘传递，在眶壁最薄弱的部位造成的骨折。临床表现除局部眼挫伤外，主要表现眼球运动障碍，眼球凹陷，复视，伴有视力减退，这也是手术的主要指征。眶爆裂伤骨折填充修复的目的是消除复视和矫正眼球内陷，恢复美观和纠正运动障碍。因此在治疗时主要解决如下问题：(1) 及早解除眶内组织疝入及嵌顿，防止眶内组织缺血、坏死、机化及感染；(2) 尽可能恢复眶壁状态，使术后眼及眶内容物形态、功能达到理想状态；(3) 消除眶内、鼻窦内坏死组织、凝血块及坏骨片，防止术后继发改变影响窦口鼻道复合体功能，进而引起鼻腔疾患。选择自身鼻中隔软骨作为填充材料无排斥反应，有较好的固定性和足够的支撑力。取材时不用新开术野，减少了感染机率，缩短了手术时间，而且截取软骨时大小准确，避免了填充物太小或者过大造成浪费。

    经鼻内镜修补眶内侧壁骨折较传统眼科经眶外入路有明显的优点。眶外手术入路多采用内眦部切口，对眼球的牵拉大，填充人工材料时比较盲目，很容易损伤各种眼直肌甚至球后的视神经。而经鼻内镜修补眶内侧壁骨折，手术进路直接，组织损伤小，术中出血少，手术时间缩短。不必做颅面部切口，手术虽然在深部操作，但视野相对放大，大部分操作均可在直视下进行，减少了并发症，由于对眶内容物的牵拉刺激少，水肿轻，眶内容物回位准确，且术后康复快。尤其是在填充材料的放置上，不容易损伤视神经。使手术效果明显，以最小创伤达到最佳效果［4?7］。 

    鼻中隔由前部的鼻中隔软骨和后部的梨骨及筛骨垂直板构成。鼻中隔软骨从鼻背向下延伸至上颌骨鼻嵴，在鼻背以坚固的纤维组织与外侧软骨连接，向后伸至鼻骨下缘，长达数厘米。向前下止于前鼻嵴，嵌于上颌骨鼻嵴。我们选取软骨片时，软骨的上下缘都留有2?mm左右的不动部分，同时不触及筛骨垂直板和梨骨，避免了鼻中隔的功能改变。在临床实践工作中，并不是所有的鼻中隔软骨都可以作为支撑填充物，也要有严格的禁忌证：（1） 有急慢性鼻炎和鼻窦炎的患者，术后容易引起鼻中隔的不愈合和感染等意外；（2） 鼻中隔本身有疾病的患者，如穿孔、黎氏区多次出血或以前做过激光和微波的治疗手术；（3） 查体和影像学检查提示鼻中隔较常人明显菲薄甚至缺损；（4） 鼻中隔受过外伤者，解剖组织结构多移位，或者有一定程度的粘连，手术时不易剥离。

【】
  ［1］ 姜泗长，杨伟炎，主编.耳鼻咽喉头颈外科手术学［M］.北京：人民军医出版社，2005.423?425.

［2］ 朱旭，李明,姚建新，等.鼻内镜下经筛窦及睑缘下切口联合入路治疗眶爆裂性骨折［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，8：626?627.

［3］ 李源，许庚，张革化,等.鼻源性视功能损害的诊断和鼻内窥镜手术治疗［J］．中华耳鼻咽喉科杂志，2000,35：260?262．

［4］ 高志伟，唐辉.鼻窦内镜手术的安全性及其风险防范［J］.临床耳鼻咽喉科杂志，2004，136 (8):451?453.

［5］ 徐庚，李源，谢民强,等.经鼻内镜筛窦纸板进路眶内手术［J］．中华耳鼻咽喉科杂志，2002，37：360?362.　　

［6］ 王景礼，宋维贤.眶爆裂骨折与鼻窦损伤处理［J］．耳鼻咽喉-头颈外科杂志， 1994，1：144?146.