呼吸道硬结病致瘢痕性喉狭窄的手术治疗

【关键词】  手术

        ［ABSTRACT］  Objective:  To study the clinical manifestation and treatment of laryngeal stenosis. Method: The clinical data of seven patients with cicatricial laryngeal stenosis involved with respiratorium scleroma were retrospectively reviewed. Results: Of them, 6 cases had laryngeal obstruction in the first degree and 1 case in the second degree. Four cases of simple cicatricial laryngeal stenosis had no relapse after surgery for  7 to 14 years; 2 cases of cicatricial stenosis mainly in the larynx and neck were subjected to enlargement of the laryngeal cavity and reconstruction surgery of the tongue bone flap also had no relapse for 6 to 8 years; 1 case of subglottic stenosis had hypolarynx atresia at 3 months after surgery. Conclusions：  Cicatricial laryngeal stenosis should be operated on. In operation,  mucous membrane must not be greatly injured and the mucous membrane flap or bone flap may be used to relieve laryngeal stenosis in serious patients.

    ［KEY WORDS］  Laryngeal diseases; Rhinoscleroma; Surgical procedures, operative    呼吸道硬结病为慢性传染性肉芽肿性炎症，多发于鼻腔，可累及咽喉、气管、鼻窦及其他部位。喉部可与鼻腔及其他部位联合发病，导致喉部结构改变和功能障碍，严重者可导致瘢痕性狭窄。1985年12月至2006年2月我院收治7例呼吸道硬结病导致瘢痕性喉狭窄的患者，报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组7例中男5例，女2例；25 67岁，平均41岁；均有声嘶症状，伴喉阻塞，其中Ⅰ度6例，Ⅱ度1例；鼻塞2例，鼻腔干燥与结痂4例，咽干1例；病程1.2 18.0年。喉部体征包括：声带黏膜表面不光滑，边缘欠整齐6例；声带运动障碍4例；声门区瘢痕收缩致声门狭窄4例；声门区、声门下区及颈段气管狭窄2例。病变分期均以瘢痕期为主。

    1.2  手术方式

    1.2.1  声门区和（或）声门下区狭窄6例  经气管切开插管全身麻醉，分离皮瓣暴露双侧胸骨舌骨肌、甲状软骨板和环状软骨弓。切开环甲膜，根据狭窄位置正中切开甲状软骨板或环状软骨弓，参照狭窄的范围和程度行喉成形手术。

    声门区狭窄瘢痕的切除沿瘢痕隆起处横行切开，向上下分离黏膜瓣，于黏膜下彻底切除瘢痕，尽量保留相对正常的黏膜。为使喉腔进一步扩大，可切除已固定或活动较差的一侧杓状软骨的内侧大部，并保留杓状软骨外侧部分，以支撑梨状窝内侧壁，防止喉上口不对称畸形；声带过度增厚者于黏膜下切除瘢痕后，将声带外展固定于甲状软骨板。

    声门下狭窄在病变暴露后,需先切除环甲膜周围的瘢痕，再从瘢痕切除处分离靠近声门区处的黏膜，将黏膜小心保留，在黏膜下切除向上蔓延的瘢痕组织；必要时可裂开环状软骨弓以清除瘢痕和扩大声门下腔，植入T型管或其他扩张管。对于范围相对局限的声门下狭窄，瘢痕的切除尽量彻底，至周围的正常组织，并将这些邻近瘢痕的正常组织适当游离松解后直接缝合消除创面。

    喉侧壁较大的黏膜缺损者采用胸骨舌骨肌筋膜瓣修复。1例严重的跨声门狭窄采用带胸骨舌骨肌蒂的舌骨瓣加宽喉腔支架，植入舌骨瓣时先将已切断的一侧胸骨舌骨肌瓣移到两侧甲状软骨板之间缝合固定，做为喉腔前壁的衬里，再将舌骨瓣上钻孔，与两侧甲状软骨板以不锈钢丝缝合固定。

    1.2.2  声门上狭窄1例  采用喉裂开入路，将会厌向前拉起，暴露喉咽腔，探查双侧梨状窝、环后区及喉咽后壁，松解会厌与咽壁的各粘连带，使会厌恢复正常的解剖位置。切除声门上的瘢痕狭窄时仔细辨认声门上结构与喉咽的相互位置关系，在黏膜下切除喉前庭瘢痕组织以扩大喉前庭及喉上口，黏膜对位缝合消除创面。

    2  结  果

    单纯喉瘢痕性狭窄4例，行喉裂开成形术，术后采用抗生素至疗程结束，随访7 14年，无复发；喉及颈段气管瘢痕性狭窄2例，行喉气管成形腔内扩张术和舌骨肌瓣成形术各1例，术后分别随访6年和8年,均无复发；1例声门下狭窄的患者术后声门下喉腔宽敞，但术后3个月复查时肉芽肿病变增生致声门下闭锁，手术失败。

    3  讨  论

    呼吸道硬结病是由克雷伯鼻硬结杆菌引起的慢行进性行肉芽肿性炎症,可累及喉部引起瘢痕性喉狭窄。孙彦等［1］统计的43例呼吸道硬结病中，导致瘢痕性喉狭窄者6例，约占13%。

    本组资料显示，呼吸道硬结病所致瘢痕性喉狭窄主要症状为声嘶和呼吸困难，患者均有喉梗阻及声嘶，喉梗阻多属Ⅰ度，Ⅱ、Ⅲ度者较少。呼吸道硬结病所致瘢痕性喉狭窄患者的喉部表现十分复杂。本组中喉狭窄的喉部体征主要有以下几种：（1）声带呈弥漫性肉芽组织增生，黏膜表面不光滑，边缘欠整齐；多为双侧，少数为单侧，此为最常见的表现；（2）声带运动障碍，声带活动受限较多见，少数有声带固定，多数双侧受累，少数为单侧；（3）声带、室带、喉室或声门下局限性瘤样包块隆起；（4）声门下区黏膜增生、结痂等；（5）声门区和（或）声门下区瘢痕性狭窄。

    喉气管狭窄病情复杂，因此，手术方法多种多样［2］。如何妥善处理喉气管狭窄，恢复喉功能，是临床上一个棘手的问题。根据喉气管狭窄的范围和程度，当前临床采用的治疗方法有：气管镜扩张、激光切除、喉气管切开成形和支撑器置入扩张等方式［3］。由于呼吸道硬结病的瘢痕常广泛而深入，较其他病变的瘢痕更难处理；呼吸道硬结病所致瘢痕性喉狭窄患者，手术矫治畸形是唯一有效的方法［4］，需要临床医师根据不同的病变部位采取相应的手术方式，在手术过程中，对瘢痕切除的范围应适度。除切除瘢痕松解狭窄外，不宜过度切除深部瘢痕，否则可能造成术后再度狭窄。此外，术中需尽量避免过多的黏膜损伤，以防再度狭窄，减少创面面积，对创面应移植黏膜或用皮肤覆盖。对杓状软骨、环杓关节等关键部位应尽量避免损伤，防止导致或加重声带的运动障碍。严重的喉气管狭窄者可应用黏膜瓣、骨肌瓣等组织充分增加狭窄部的管壁以解除狭窄，达到成形的目的。本组大部分患者手术后都取得了满意的效果，但我们注意到呼吸道硬结病经过手术并结合药物疗后，克雷伯鼻硬结杆菌培养转为阴性，活检显示呼吸道硬结病的特征性病理改变消失，方可认为治愈。 呼吸道硬结病易复发,长期的随访表明，患者可在治疗后1年至数年内复发，即使治疗后局部活检为阴性者亦可复发，故对治疗后的喉硬结患者必须加强随访［1］。

【】
  ［1］ 韩德民主编.2005耳鼻咽喉-头颈外科新进展［M］. 北京：人民卫生出版社，2005.339?348.

［2］ Herringtom HC. Modern management of laryngotracheal stenosis［J］. Larynscope, 2006, 116(9):1553?1557.

［3］ 孙彦，孙文海，吕向光. 手术治疗呼吸道硬结病19例报告［J］. 临床耳鼻咽喉科杂志, 1998，12（7）：314?316.

［4］ 孙彦.呼吸道硬结病研究进展［J］. 山东医大基础医学院学报，2001，16(3):181?183.