晚期下咽癌、喉复发癌术后颈部缺损整复组织的选择

【摘要】  目的 探讨以不同组织移植物Ⅰ期重建晚期下咽癌、喉复发癌术后颈部、下咽食管缺损的适应证及效果。方法 喉复发癌36例, 肿瘤切除后采用胸大肌肌皮瓣修补组织缺损18例，肩胸皮瓣修补4例，胃代食管修补2例，胸部推移皮瓣重建下颈部与上纵隔组织缺损，并消灭手术死腔12例。晚期下咽癌16例,颈段食管癌8例，以游离空肠整复1例, 健侧喉黏膜瓣修复咽部缺损8例，喉气管代食道8例，胸大肌皮瓣修复咽部缺损2例，胃代食管2例，游离前臂皮瓣修复下咽1例。 结果 术中无一例死亡，术后无修复组织坏死 ,全部组织瓣存活。采用健侧喉黏膜瓣修复者，仅 1例有术前放疗史的患者发生术后咽漏，胸大肌皮瓣修复者发生咽漏1例，胃代食道术后发生咽漏1例。全部病例愈合后均恢复正常饮食。随访 9 84个月，14例出现吞咽梗阻，可进流质饮食。结论 下咽癌患者术后组织缺损的修复方法各有侧重。肿瘤的部位和手术后组织缺损的大小是选择修复方法的首要因素；其次，应结合患者的年龄和全身状况，考虑减少并发症。

【关键词】  下咽肿瘤 喉肿瘤 颈部重建

    laryngeal recurrent carcinoma

      Abstract: Objective   To explore how to repair the hypopharyngeal and cervical defects after carcinoma removal in patients with hypopharyneal carcinoma of the advanced stage and laryngeal recurrent carcinoma. Method   36 cases of recurrent laryngeal carcinoma were treated. The defects of 18 cases were repaired with pectoralis major flaps, of 4 with deltopectoralis skin flaps, of 2 with stomach replaced esophagus and of 12 with the flap shift from thoraces to cover the dead space. Also 16 cases of late hypopharyngeal and eight cases of cervical esophageal carcinoma were treated in this study. The defects of 1 case was repaired with jejunal interposition, of 8 with laryngeal mucosal flaps from the uninjured side, of 8 with laryngotracheal interpositions, of 2 with pectoralis major flaps, of 2 with stomach replaced esophagus, and of 1 with a free antebrachial flap. Results   No one died during thehappened after the  operations. All flaps survived. In cases repaired with laryngeal mucosal flaps, only 1 with pre?operational radiotherapy suffered from pharyngeal fistula. 1 case was repaired with a pectoralis major flap and 1 with a stomach replaced esophagus suffered from a pharyngeal fistula. All patients could intake semi?fluid after healing. Followed up for 9 to 84 months, 14 patients had dysphagia but still could intake semi?fluid. Conclusions   All kinds of ways to reconstruct the defect of hypopharynx are good in different aspects and have different indications. Location of the tumor and size of the defects are the most important factors for choosing the reconstruction method. Also, complications should be decreased.

    Key words: Hypopharyngeal neoplasms； Laryngeal neoplasms； Neck  reconstruction

　　1  资料与方法

    1.1  临床资料  1995年1月至2007年1月间在我科接受手术治疗的喉复发癌和晚期下咽癌患者60例,男58例,女2例，40 78岁,平均64岁。喉复发癌36例， 晚期下咽癌16例，颈段食管癌8例。

    1.2  方法  根据病史和CT（或MRI）、纤维气管镜、食管钡餐透视等确定病变范围与部位，在排除纵隔及肺转移后，对肿瘤施行根治性手术，有颈部淋巴结转移者同时行颈廓清术。喉复发癌整复方法：造瘘口Ⅰ型者6例行造瘘口复发癌切除，气管向下切除到第5 8气管环，胸部推移皮瓣修补；复发癌Ⅱ、Ⅲ型者15例行根治性颈廓清，造瘘口复发癌切除上纵隔部分廓清，术中探明肿瘤界限后自上而下沿气管环切除肿瘤，切除胸骨柄上段和锁骨头，廓清气管旁及上纵隔淋巴结。部分喉切除术后复发者行扩大的全喉切除术。切除后缺损采用胸大肌肌皮瓣修补18例，切取皮瓣或肌皮瓣为4?cm×5?cm 10?cm×12?cm，肩胸皮瓣修补4例，胃代食管修补2例，胸部推移皮瓣重建下颈部与上纵隔缺损并消灭手术死腔12例。

    晚期下咽癌及颈段食管癌整复方法：行肿瘤切除术后，组织缺损以游离空肠整复1例, 空肠瓣长15?cm, 用健侧喉黏膜瓣修复部分咽部缺损8例，喉气管代食道8例，胸大肌肌皮瓣修复咽部缺损2例，胃代食管4例，游离前臂皮瓣修复下咽1例。

    2  结  果

    术中无一例死亡，术后无修复组织坏死 ,全部组织瓣存活。全部病例愈合后均可正常饮食。随访 9 84个月，1年累积生存率42.63％，3年累积生存率11.66%。14例出现吞咽梗阻，可进流质饮食。并发症共16例，采用健侧喉黏膜瓣修复者,仅 1例有术前放疗史的患者发生术后咽漏；胸大肌肌皮瓣修复者发生咽漏1例，胃代术后发生咽漏1例。其余为伤口感染4例、皮肤裂开1例、造瘘口感染2例、肺炎6例等。

    3  讨  论

    能利用自身喉瓣修复咽、气管的患者，一般均可行喉功能保全手术，但对伴有心肝肺等全身性疾病、恶液质或年老体弱、病变范围较大的患者，为防止术后误吸等并发症，不考虑保留喉功能。不过仍可将喉的正常部分保留下来，制成喉气管瓣，用于整复咽及食管上端的缺损，患者虽丧失了喉功能，但减少了采用胸大肌肌皮瓣、胃上提等远隔组织修补缺损的手术创伤。其缺点为喉软骨等支架可能影响修补的牢固性，而软骨等支架组织去除过多又可能影响局部组织的血液供应，使咽瘘的发生率较高［1］。

    3.1  全喉切除及气管后移整复术  最适于环后区癌、源于颈段食道癌、环咽后壁T1、T2肿瘤病变的切除与整复，也适于下咽后壁较低的T1及T2病变。于第2、3气管环间横切气管，气管下端造瘘、气管内插管。以缝线牵拉气管上端，循气管与食管间壁向上，与食管下咽前壁分开至喉上口，平环状软骨上缘或经梨状窝外上壁进入咽腔，直视下距肿瘤上缘2 3?cm处环切下咽黏膜，平第3气管环平面环切食管，分开两侧软组织及甲状腺，肿瘤即被完全切除。细心剔除甲状软骨，将喉上口黏膜切缘与下咽黏膜断缘缝合，气管断缘与食管断缘缝合。其优点是损伤小，恢复快，缺点是患者将丧失喉功能。

    3.2  下咽癌半下咽、半喉切除后喉瓣整复术  将未受累侧甲状软骨及环状软骨前部于软骨膜下切除，切除健侧半舌骨，增加喉黏膜的柔软度，使之便于翻转到位重建咽腔。术中注意保留血供，以免术后形成咽瘘。

    3.3  颈部皮肤较大缺损的修复  采用胸三角皮瓣整复较方便，肿瘤切除后，根据颈部缺损大小及形状，于胸部自肩向内、至近胸骨柄处，作宽约8 10?cm、长约16 20?cm的横位皮瓣，包括皮下组织及胸廓内动脉的2 3肋间穿支。由外向内翻起皮瓣时，应注意勿损伤这些血管。将皮瓣扭转至颈缺损处，其远端及两侧切缘与相应的皮肤切缘对位间断缝合，肩部缺损牵拉缝合，或置替尔氏皮片［2?3］。

    咽部较大缺损可以胸大肌肌皮瓣行Ⅰ期整复修补，胸大肌表面的皮肤由胸肩峰动脉及其胸肌支供血，该动脉源自锁骨下动脉，其走行先自锁骨中点垂直下行2 4?cm后，循肩峰与剑突连线斜行向下，内行于胸大肌和胸固有筋膜深层之间。于同侧胸部在肩峰与剑突连线上划出与下咽缺损相当的或稍大的皮岛轮廓，使其尖端与尾端分别等于或稍长于下咽缺损上缘至同侧锁骨中点的距离。将皮岛经皮下隧道移至下咽缺损处，与下咽相应黏膜断缘对位缝合。胸大肌肌皮瓣血运好，肌蒂厚可填补咽部的缺损，但不适合于后壁和环形缺损，因胸大肌肌皮瓣组织较厚，形成皮筒整复下咽、颈食管环截后缺损时常致咽腔狭小、吞咽阻挡，难以咽下；后壁可与裂层皮片联合整复。

    3.4  食管环形切除胃上提整复术  切断胃左、胃短及胃左网膜血管，保留胃右及胃右网膜血管，游离胃体，经颈及腹钝形分离胸段食管，经舌骨上切入咽腔，自舌根平面切断下咽部，其上切缘必须有3?cm的安全边缘，把食管及胃拉至颈部后缝合。由于胃上提后位于胸腔，应作幽门成形，以防止食物返流。对于下咽癌和颈段食管癌大缺损修复效果好，不易坏死，优于结肠上徙。

    游离组织瓣在应用时具有局部功能修复好、并发症少、供区致残率低等特点，并且应用不受年龄的限制。对头颈肿瘤手术后的缺损，不仅可进行二维的修复，也可进行三维的修复和功能的重建。对于下咽癌和颈段食管癌切除术后较大缺损的修复，游离空肠和前臂皮瓣也是经常采用的修复材料，但是需要高水平的血管吻合技术，并且术后需要严密观察组织瓣的存活状况［4?5］。

【】
  ［1］ 〖ZK(#]柳斌,潘子民,季文樾. 梨状窝癌喉下咽切除残喉瓣修补下咽缺损［J］. 临床耳鼻咽喉科杂志, 2006，20（6）：241?242.

［2］ 董频，韩萍.喉造瘘口复发癌的挽救性手术［J］. 山东医药, 2002, 42(6): 39?40.

［3］ 林心强，王挥戈.下咽癌术后下咽缺损修复方法的选择［J］. 临床耳鼻咽喉科杂志 , 2005,16(6):263?265.

［4］ Cordeiro P G, Mastorakos D P, Shaha A R. The radial forearm fasciocutaneous free?tissue transfer for tracheostomy reconstruction［J］. Plast Reconstr Surg，1996， 98(2):354?357.

［5］ McCarthy C M, Kraus D H, Cordeiro P G. Tracheostomal and cervical esophageal reconstruction with combined deltopectoral flap and microvascular free jejunal transfer after central neck exenteration［J］. Plast Reconstr Surg, 2005, 115(5):1304?1310.