加强提上睑肌力量的手术方式治疗老年腱膜性上睑下垂
【摘要】 目的：观察和评价利用加强提上睑肌力量的手术方式老年腱膜性上睑下垂的效果及可行性。 方法：对明确诊断为老年腱膜性上睑下垂的患者，根据上睑下垂程度的不同，分别行提上睑肌缩短术或提上睑肌折叠术矫正，术中按拟定缩短或折叠量预置缝线固定于睑板上缘下2mm，观察上睑缘与角膜缘的位置关系，并随时调整缩短或折叠量，使上睑缘位于角膜上缘下0.5～1mm，上睑缘位置与弧度满意后结扎缝线。 结果：本组对18例31眼明确诊断为老年腱膜性上睑下垂患者行提上睑肌缩短术或提上睑肌折叠术矫正，随访3wk～18mo，疗效确切。 结论：采取加强提上睑肌力量的手术方式治疗老年腱膜性上睑下垂，达到了矫正上睑下垂的目的，具有实际临床应用价值。
【关键词】 老年 腱膜性 上睑下垂 提上睑肌
Operation of strengthening levator palpabrae muscle to treat senile aponeurosis blepharoptosis
Abstract AIM: To observe and evaluate the effect and possibility of operation of strengthening levator palpebrae muscle to treat senile aponeurosis blepharoptosis. METHODS: According to different degrees of blepharoptosis, the patients of senile aponeurosis blepharoptosis were operated shortening or tucking of the levator aponeurosis. When site and radian of upper lid margin were suitable（upper lid margin were 0.5-1mm upper limbus cornea）, the thread were fixed. RESUITS: Thirty-one eyes (18 patients) with senile aponeurosis blepharoptosis were operated using shortening or tucking of lecator aponeurosis. After a mean follow-up of 3 weeks-18 months, the effects were satisfactory. CONCLUSION: Operation of strengthening levator palpabrae muscle is more effective for treating senile aponeurosis blepharoptosis.
· KEYWORDS: senile; aponeurosis; blepharoptosis; levator palpabrae muscle
0引言
随着生活水平的提高和医疗条件的改善，人们的寿命逐渐延长，同时也越来越关注老年人的生活质量问题。老年腱膜性上睑下垂是困扰老年人的常见退行性眼病，因为下垂的上睑而遮挡视线，影响老年人的正常生活，过去人们常认为是单纯老年人眼睑皮肤松弛而未给予重视。现对2005-02/2006-08明确诊断为老年腱膜性上睑下垂的患者，根据上睑下垂程度的不同，分别行提上睑肌缩短术或提上睑肌折叠术(实际是提上睑肌腱膜缩短术或折叠术，因习惯延用，本文仍使用提上睑肌缩短术或折叠术的术语)矫正，取得良好效果。
1对象和方法
1.1对象 本组患者18例31眼，男5例9眼，女13例22眼，年龄62～84（平均72）岁，确诊为老年腱膜性上睑下垂，下垂程度中度8眼，重度23眼，提上睑肌肌力0～5mm。对中度下垂者行提上睑肌折叠术矫正，对重度下垂者行提上睑肌缩短术矫正。
1.2方法
1.2.1提上睑肌折叠术 用于矫正中度老年腱膜性上睑下垂者。常规双眼消毒，上睑缘上5～6mm画重睑线，无齿镊夹起松弛皮肤并画出需切除松弛皮肤的标线；20g/L利多卡因与7.5g/L布比卡因等量混合加1:100 000肾上腺素行皮下及上穹窿结膜下浸润麻醉；沿画线切除松弛皮肤及睑板前一条轮匝肌；打开眶隔暴露提上睑肌腱膜前表面，于肌止端上10～15mm处以5-0丝线做3对褥式缝线，缝合固定于睑板上缘下2mm，先打活结。观察上睑缘与角膜上缘的位置关系，使上睑缘位于角膜上缘下0.5～1mm，上睑缘位置与弧度满意后结扎缝线；皮肤以重睑成形方式缝合，注意重睑高度、弧度、及睫毛方向；术眼加压包扎48～72h，隔日换药并注意观察角膜情况，每晚涂眼膏，7d拆线。
1.2.2提上睑肌缩短术 用于矫正重度老年腱膜性上睑下垂者。消毒、画线、麻醉同上；沿画线切除松弛皮肤及睑板前一条轮匝肌；分离提上睑肌： 于睑板上缘由内眦至外眦分离提上睑肌腱膜，并切断其与Müller肌的联系；打开眶隔暴露提上睑肌腱膜前表面，沿提上睑肌腱膜两侧向上剪开内、外角及节制韧带，钳夹提上睑肌腱膜，于肌止端上方14～18mm拟定缩短量处用5-0丝线做3对褥式缝线，缝合固定于睑板上缘下2mm打活结；切除提上睑肌残端及多余的眶脂肪；观察上睑缘与角膜上缘的位置关系，使上睑缘位于角膜上缘下0.5～1mm，上睑缘位置与弧度满意后结扎缝线；缝合皮肤及术后处理同上。
2结果
本组患者18例31眼，对中度8眼行提上睑肌折叠术矫正，对重度23眼行提上睑肌缩短术矫正，术后1wk观察，中度8眼及重度20眼上睑缘位于角膜上缘下1～3mm，3例重度者欠矫2～3mm，及时行再次手术调整提上睑肌缩短量，所有患者随访3～18mo，上睑下垂均得到矫正，达到满意疗效，无复发，无暴露性角膜炎、睑内外翻、结膜脱垂等并发症发生。
3讨论
3.1老年腱膜性上睑下垂的发病机制 与年龄相关的提上睑肌腱膜退行性病变，提上睑肌腱膜在睑板的正常附着点减弱、裂开、或断裂，失去对上睑的上提作用，同时合并提上睑肌腱膜的变性，而提上睑肌的收缩功能是正常的[1,2]；松弛下垂的上睑皮肤增加了上睑板的负重，加重了上睑下垂；眶隔的薄弱、裂孔，导致眶脂肪的疝出，增加了上睑板的负重，加重了上睑下垂。
3.2术前评估 老年腱膜性上睑下垂要进行术前评估，此对效果是非常关键的。老年人出现上睑下垂后进行全面的内科检查和眼科检查是必要的。内科检查应除外全身疾病导致的上睑下垂，尤其应行新斯的明试验以除外重症肌无力，同时应行心肺肝肾脑功能检查，以评价老年人对手术的耐受性。眼科检查包括详细询问病史、发病时间、进展情况伴随症状等，有助于明确诊断，除外外伤性、神经源性及肌源性上睑下垂。还包括视功能检查、屈光间质及眼底检查、Bell征测定、双眼位及眼球运动功能的测定，对明确诊断为老年腱膜性上睑下垂拟行手术治疗的患者，要进行角膜知觉检查及Schirmer试验，角膜知觉明显减退及显著的泪液分泌不足的患者不适宜手术，否则将可能导致角膜并发症，并使干眼症加重。老年腱膜性上睑下垂的诊断依据：发病年龄为老年发病，随年龄增长逐渐加重[3]；眼部症状和体征：平视时上睑遮盖角膜上缘大于2mm以上，上睑皱襞过高或消失[4]，代偿性眉上提，眉睑距增大，额纹加深，上睑皮肤松弛变薄[5]，向下注视时下垂会继续加重；上睑下垂程度测量：分为轻、中、重度。遮瞳孔1/3为轻度，遮瞳孔1/2为中度，遮瞳孔2/3为重度[1]；提上睑肌肌力测定：表现为术前测定为严重的肌力低下，而实际肌肉收缩的生理功能是正常的，二者关系的分离是本病的特征性表现[1]。
3.3加强提上睑肌力量治疗老年腱膜性上睑下垂的理论依据 由老年腱膜性上睑下垂的发病机制可以知道，是提上睑肌腱膜的解剖结构异常所致，而其肌肉的生理功能是正常的，所以恢复其正常的解剖位置是治疗的关键。鉴于此，即使术前测得提上睑肌肌力小于4mm或是0mm，也可以选择提上睑肌缩短术或提上睑肌折叠术治疗老年腱膜性上睑下垂。该术式不仅可以加强提上睑肌力量，更重要的是可以使从睑板附着点减弱、裂开或断裂的提上睑肌腱膜复位于睑板（图1），恢复正常解剖结构和正常生理功能的发挥，达到矫正上睑下垂的目的（图2，3），而不像先天性上睑下垂通常是根据提上睑肌力量的强弱选择加强提上睑肌力量的手术方式抑或利用额肌的手术方式[6]。
图1 提上睑肌缩短缝合示意图
图2 提上睑肌缩短术前
图3 提上睑肌缩短术后
3.4提上睑肌缩短或折叠量的判定 老年腱膜性上睑下垂提上睑肌解剖结构和功能存在很多不确定因素，因人而异，但主要由以下四方面决定：术前测定上睑下垂程度的测定；术前提上睑肌肌力的测定；术中观察提上睑肌腱膜的解剖结构、及其与睑板的附着关系；术中预置缝线，观察上睑缘与角膜上缘的相对位置关系，如不满意，调整提上睑肌缩短或折叠量。其中术中预置缝线打活结观察上睑缘与角膜的位置关系并及时调整提上睑肌缩短或折叠量以预测手术效果就显得至关重要。
总之，通过对明确诊断的老年腱膜性上睑下垂行利用加强提上睑肌力量的手术，根据其发病机制选择手术方式，取得了满意的治疗效果，对于改善老年腱膜性上睑下垂患者的晚年生活质量具有临床实用价值。
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1李冬梅.眼睑手术图谱.北京:北京技术出版社,2006:140-146
2徐乃江,朱惠敏,杨丽.实用眼整形美容手术学.郑州:郑州大学出版社,2003:135
3李健宁,马勇光,尤维涛,主译.眼睑及眼周美容外科手术图谱.北京:北京大学医学出版社,2006:68
4朱惠敏,屠晓勤,徐乃江.腱膜性上睑下垂及手术治疗.实用眼科杂志,1999;17(2):117
5姚司敏.腱膜性上睑下垂.国外医学眼科学分册,1994;18:225
6詹冬梅,马雅玲,牛伟.提上睑肌缩短术在治疗中重度先天性上睑下垂中的应用.国际眼科杂志,2004;4(6):1135-1137
