玻璃体视网膜手术后早期眼压变化的规律性
作者：刘娅利 胡玉章 陈晓明
【摘要】 目的：了解玻璃体视网膜手术后早期眼压变化的特点和性。方法：玻璃体视网膜手术患者100例,其中单纯巩膜扣带术23例，单纯玻璃体切割35例，玻璃体切割+硅油填充18例和玻璃体切割+C3F8气体填充24例，采用Goldmann压平眼压计测量术前和术后7d每天眼压。观察和分析各组手术后眼压的变化，如眼压升高>25mmHg，则局部或全身应用降眼压药物。结果：首次眼压升高发生于术后24h内占86.5%，术后2d占8.1%，术后3d占5.4%。单纯巩膜扣带术、单纯玻璃体切割术后24h内眼压最高，平均眼压分别为21.04±7.49mmHg和20.43±7.79mmHg，高眼压发生率分别为5/23 (21.7%)，6/35(17.1%)。硅油填充组在术后1d，气体填充组在术后2d眼压最高，平均眼压分别为25.17±8.69mmHg和29.21±10.30mmHg，两组高眼压发生率分别为10/18（55.6%），16/24（66.7%）。结论：玻璃体视网膜手术后眼压升高多发生在早期，硅油或气体填充术后高眼压发生率较高，眼压升高幅度较大。
【关键词】 玻璃体视网膜手术 眼压 C3F8;硅油
Regularity of variability of intraocular pressure at earlier stage after vitro-retinal surgery
Abstract AIM: To determine the characteristic and regularity of variability of intraocular pressure (IOP) during earlier period from the baseline after vitro-retinal surgery. METHODS: A prospective study was performed in 100 consecutive patients undergoing scleral buckling (23 cases), simple pars plana vitrectomy (35 cases), combined vitrectomy and silicone oil injection (18 cases), combined vitrectomy and C3F8 injection (24 cases). IOP was measured before surgery, and then on day 1, 2, 3, 4, 5, 6 and 7 after surgery with Goldmann applanation tonometer. If IOP>25mmHg, the anti-glaucoma medication was administrated by local or systematic therapy. RESULTS: The IOP was elevated significantly in 24 hours after surgery in 86.5% of all cases, and elevated on day 2 and 3 in 8.1% and 5.4% cases, respectively. After undergoing scleral buckling and simple pars plana vitrectomy, the highest mean postoperative IOP was 21.04±7.49mmHg and 20.43±7.79mmHg on day 1, respectively. The incidence of high IOP was 5/23 (21.7%) and 6/35 (17.1%) respectively. The highest mean postoperative IOP was 25.17±8.69mmHg at day 1 after undergoing silicone oil injection and 29.21±10.30mmHg on day 2 after C3F8 injection. The incidence of high IOP was 10/18（55.6%）and 16/24（66.7%）in the silicone oil injection group and in the C3F8 injection group, respectively. CONCLUSION: The elevated IOP occurs usually at earlier time, especially in 24 hours after vitro-retinal surgery. There were a higher incidence of high IOP and a higher IOP range after silicone oil injection and C3F8 injection. The symptom of the patients cannot be a ruler to judge IOP elevation. It is necessary to measure and control IOP early after vitro-retinal surgery.
· KEYWORDS: vitro-retinal surgery; intraocular pressure; C3F8; silicone oil
0 引言
眼压升高是视网膜玻璃体手术后常见的并发症，也是成功玻璃体视网膜术后视力不同程度下降的主要原因之一。国外对视网膜玻璃体手术后眼压变化的研究较多，其中，以回顾性资料和对术后眼压升高原因的研究为主，而前瞻性资料和对眼压变化规律的研究较少。此研究旨在探讨单纯巩膜扣带术、单纯玻璃体切割、玻璃体切割+硅油填充、玻璃体切割+C3F8气体填充术后7d内的早期眼压变化规律，为临床认识和处理视网膜玻璃体手术后高眼压提供依据。
1对象和方法
1.1对象 动态观察2005-03/06行玻璃体视网膜手术的连续患者100例，术前和术后7d的每天眼压。男69例，女31例，年龄8～74岁。所有患者无眼压升高病史。术前检查排除高眼压、青光眼患者。单纯巩膜扣带术23例，单纯经睫状体平坦部玻璃体切割35例，玻璃体切割+硅油填充18例，玻璃体切割+C3F8气体填充24例。
1.2方法 手术由同一手术医生完成。患者根据病情采用不同的手术方式，单纯巩膜外扣带手术采用经巩膜外冷凝封闭裂孔，240号硅胶环扎带固定于角膜缘后11～15mm范围，根据裂孔大小及变性灶范围决定硅胶加压块大小，根据需要联合视网膜下放液。玻璃体切割手术采用经睫状体平坦部标准3通道切口，根据病情需要行巩膜外冷凝或眼内光凝、晶状体切割或超声粉碎或超声乳化、气液交换、C3F8（纯，0.8mL）或硅油眼内填充，术毕指测眼压均为Tn。Goldmann压平眼压计测量术前双眼、术后1~7d术眼眼压，眼压测量由同一医生于每天同一时间进行。同时术后每天用间接眼底镜检查视网膜状况。对眼压升高者及时进行降眼压及对症处理。如眼压在20～25mmHg可继续观察，眼压在26～30mmHg局部用5g/L噻吗心胺，2次/d，眼压在31～40mmHg加用碳酸酐酶抑制剂如醋氮酰胺，如眼压>40mmHg使用200g/L甘露醇静脉滴注，药物治疗无效者做前房穿刺放液。
统计学处理：以眼压＞25mmHg作为高眼压的标准，采用SPSS软件进行数据分析，因患眼术前眼压偏低，因此把另眼眼压作为正常对照，术前术后眼压比较作配对t检验。
2结果
所有病例术后7d内视网膜均伏贴良好。在玻璃体视网膜手术后早期，眼压均有不同程度升高，随后逐渐自行恢复到正常或由药物控制。在单纯巩膜扣带术组、单纯玻璃体切割组和硅油填充组，术后24h内眼压上升至峰值,平均眼压分别为21.04±7.49mmHg， 20.43±7.79mmHg和25.17±8.69mmHg，以后逐渐下降。单纯巩膜扣带术组、单纯玻璃体切割组和硅油填充组分别到4，3，7d，与对侧眼眼压相比，差异无显著意义。硅油填充组在术后1d，气体填充组在术后2d眼压最高，平均眼压分别为25.17±8.69mmHg和29.21±10.30mmHg，之后眼压逐渐下降（表1）。与单纯巩膜扣带组或单纯玻璃体切割术组比较，气体或硅油填充组高眼压发生率较高，眼压升高幅度较大。单纯巩膜扣带术23眼，术后高眼压5眼（21.7%），最高眼压为42mmHg。单纯玻璃体切割35眼，术后高眼压6眼(17.1%)，最高眼压40mmHg。硅油组18眼，术后高眼压10眼（55.6％），最高眼压为49mmHg。气体填充组24眼，术后高眼压16眼（66.7%），最高眼压56mmHg（表2，3）。高眼压首次发生时间多在24h内，占86.5%，术后2d占8.1%，术后3d占5.4%。单纯巩膜扣带术和单纯玻璃体切割术后，眼压升高发生在术后24h内，硅油填充术后眼压升高发生在术后1～5d，气体填充发生在术后1～3d。在37例高眼压的患者中，仅有19例患者有眼痛、眼胀不适症状，18例无自觉症状。相反，在15例有明显头痛、眼痛伴恶心、呕吐者，仅9例眼压明显升高。
3讨论
术后眼压升高是玻璃体视网膜手术后常见并发症。显著增高的眼压可引起视网膜中央动脉阻塞和视神经缺血而导致视力丧失。Dasai等[1]研究证实，单纯玻璃体视网膜切除术后，患者明显的眼压升高可能未被发现，这是造成视力损伤的隐匿原因之一。本组患者玻璃体视网膜手术后高眼压的总体发生率为37%。与国外术后高眼压回顾性研究32%～52%的发生率相当[2，3]。Desai等[1]曾对单纯玻璃体切除术后24h内的眼压进行研究，发现术后40％的手术眼由于眼压升高明显而需要进行处理。吴素虹等[4]对玻璃体视网膜术后的眼压进行监测，测量术后当天和术后1～3d的眼压，结果表明，玻璃体切割加气体填充术后眼压升高为84％，硅油填充为50.1％，单纯巩膜扣带术为77.8％。但Desai眼压测量采用的是Tono-pen眼压计，而吴素虹使用的是非接触式眼压计。有研究表明，Tono-pen眼压计适宜测量眼压值在9～30mmHg，在此范围之外，Tono-pen眼压计在低眼压水平可高估眼压值，而在高眼压水平时低估眼压值[5]。非接触式眼压计的测量值常常高于Goldmann压平眼压计的测量结果，尤其在高眼压时更明显[5-8]。Goldmann压平眼压计测量眼压受巩膜硬度的影响较小，应用在高度近视眼，视网膜脱离眼可以测量到较准确的眼压，是目前眼压测量的“金标准”，本组均系玻璃体视网膜疾病患者，因此我们采用Goldmann眼压计测量眼压，以求准确。相比之下，本组患者发生高眼压的比例较低，可能与眼压计和术后开始测量时间不同、手术中眼内填充气体或硅油填充量差异、高眼压的定义标准不一，以及疾病的比例、手术后随访时间的长短有关。
高眼压首次发生时间多在24h内，占86.5%。术后早期眼压升高的原因是多种因素共同作用的结果。手术的机械刺激导致全身，主要是眼局部血液动力学的改变，在短暂动脉收缩之后导致更多的毛细血管床开放，局部血流增加，微血管通透性升高，白细胞渗出，释放多种炎性介质，如血管活性胺、前列腺素PGI2，PGD2，PGF2等，其主要作用是使血管扩张，通透性升高。血管扩张和血流量的增加均可使提高流体静力学压力，破坏血—房水屏障，使血浆性房水进入后房，导致眼压的暂时升高[9]。同时，单纯巩膜扣带术和单纯玻璃体切割术后组织的炎性反应和水肿也是术后眼压升高的原因。而硅油和气体填充眼，术后俯卧位休息导致残存的血细胞、组织碎屑进入前房，导致小梁网阻塞可能是术后早期眼压升高的主要原因。气体填充后早期高眼压不完全归咎于气体膨胀，因为气体的膨胀高峰应该在术后2～3d以后。因此对眼压较高，药物降压效果不好者，通过前房穿刺排出血细胞或组织碎屑可能使眼压得以降低。
经后28眼在7d内眼压恢复正常，不需持续用药，占高眼压眼的75.7%。经降眼压治疗，单纯巩膜扣带术对药物治疗反应良好，5例眼压升高患者7d内眼压全部恢复正常。术后7d，眼压仍持续在较高水平者，单纯玻璃体切割组中有1例（1/6），硅油组有4例（4/10），气体组有4例(4/16)，但眼压能控制在25～30mmHg.范围。38例高眼压患者中大多数降压药物治疗有效，仅有2例采用前房穿刺降眼压。本组患者无1例作硅油取出或放气。
值得注意的是，在我们所观察的高眼压患者中，有48.7%的高眼压患者无自觉症状。而主诉眼痛、眼胀伴恶心、呕吐者仅60％有眼压升高。这说明仅靠患者主诉来提示有无眼压升高是不够准确的，术后有明显的自觉症状而眼压正常，可能由伤口疼痛、手术牵拉眼外肌、麻醉反应引起。特别是儿童多采用全麻，术后的胃肠道反应须与眼压高引起的呕吐相鉴别。部分患者对高眼压反应的敏感性较低，不能主动察觉到高眼压的发生，还有人则认为做手术均会疼痛，常将一些异常的临床表现误认为是术后的正常反应，容易贻误病情。因此，有必要对玻璃体视网膜手术后的患者尽早行眼压监测，及时发现并处理术后高眼压，避免视功能受损。
【】
1 Desai UR, Alhalel AA, Schiffman RM, Campen TJ, Sundar G, Muhich A. Intraocular pressure elevation after simple pars plana vitrectomy. Ophthalmology ,1997;104:781-786
2 Sabates NR, Tolentino FI, Arroyo M, Freeman HM. The complications of perfluoropropane gas use in complex retinal detachment. Retina ,1996;16:7-12
3 Honavar SG, Goyal M, Majji AB, Sen PK, Naduvilath T, Dandona L. Glaucoma after pars plana vitrectomy and silicone oil injection for complicated retinal detachments. Ophthalmology ,1999; 106:169-176
4吴素虹,明月,陈绮华,黄思建,黄雯.玻璃体视网膜术后患者眼压的早期监测.中华护理杂志,2001; 36:586-587
5 Hines MW, Jost BF, Fogelman KL. Oculab Tono-Pen, Goldmann applanation tonometry, and pneumatic tonometry for introcular pressure assessment in gas filled eyes. Am J Ophthalmol ,1988;106:174-179
6石晶明,蒋幼芹.非接触眼压计测量的评价与Goldmann眼压计的比较.实用眼科杂志,2002; 20:370-372
7阎启昌,王欣玲,贺玉华,张劲松.非接触式眼压计与Goldmann压平眼压计测量眼压的比较.国际眼科杂志,2006;6(1):114-115
8韩英军,梁天蔚,勇志鹏,张满江,李文芳,胡利华,王立华,陈建丽,王婕,孙挥宇.Tono-pen眼压计与Goldmann眼压计对穿透性小梁切除术后患者眼压测量的比较.国际眼科杂志,2006;6(6):1424-1426
9孙振宇,彭小燕,梁远波.单纯玻璃体切除术后高眼压的临床观察.眼科,2005;14:120-123
