准分子激光双面式切削原位角膜磨镶术后Haze和屈光回退分析
作者：袁满红 邓珍 李伟力 肖启国 周珍华
【摘要】 目的：评价准分子激光双面式切削原位角膜磨镶术（both-sided LASIK，BSL）的安全性和有效性。方法：2004-12/2005-10我院进行BSL手术的高度近视患者38例75眼，回顾性的对临床疗效进行分析。结果：随访9～15mo，38例患者均未出现严重并发症。术前、术后1d和9mo的平均裸眼视力分别为0.07±0.05、0.67±0.29、0.92±0.23，两两之间比较差异均有统计学意义（P ＜0.01)。1mo时见7眼（9%）有1级Haze形成，较常规LASIK稍多。电脑验光1d和1mo与3mo和6mo之间比较差异均有统计学意义，1mo和3mo与6mo和9mo之间比较差异均无统计学意义。 结论：BSL术后能够获得较好的裸眼视力，无严重的并发症出现，屈光回退程度较轻，Haze形成较常规LASIK稍多，对角膜较薄的高度近视患者是一种较为理想、安全、有效的治疗方法。
【关键词】 高度近视 准分子激光手术 角膜上皮下混浊 屈光回退
Analysis of corneal haze and regression of both-sided laser in situ keratomileusis
Abstract AIM: To assess the safety and effectiveness of both-sided LASIK（BSL）. METHODS: Seventy-five eyes with high myopia were treated with BSL, and the clinical results were analyzed. · RESULTS: All of 38 cases were successful without severe complication and followed up 9 months to 15 months. Preoperatively, the average uncorrected visual acuity(UCVA) was(0.07±0.05),1 day and 9 months after operation, the average UCVA was(0.67±0.29),(0.92±0.23), respectively. There were obvious difference（P ＜0.01) among preoperative UCVA, postoperative UCVA at 1 day and 9 month, respectively. Seven eyes (9%) showed denser haze（grade 1 ）at 1 month. More corneal haze was observed in BSL than in routine LASIK. There were obvious difference among compute refraction at 1 day and 1 month as well as at 3 months and 6 months. CONCLUSION: BSL is a safe and effective refractive surgery for treating high myopia with thinner cornea, and it can obtain better UCVA without postoperatively severe complications and significant regression.
· KEYWORDS: high myopia; excimer laser surgery; haze; regression
准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK）治疗近视，已经成为近年来矫正近视较为理想的一种手术方式[1]。在治疗高度近视方面有着不可比拟的优越性[2，3]，但近视度数高、角膜厚度相对较薄的患者，因为可能无法保证术后足够的剩余角膜基质床厚度，故该手术受到限制。准分子激光双面式切削原位角膜磨镶术（both-sided LASIK，BSL）为此类患者提供了一种可能的解决方案，我院2004-12/2005-10应用BSL治疗角膜厚度相对较薄的高度近视患者38例，如下。
1对象和方法
1.1对象 2004-12/2005-10我院接受BSL治疗的患者38例75眼，男6例11眼，女32例64眼，年龄18～45(平均26±7.1)岁。球镜度数-6.0～-14.0（平均-8.5±2.5）D，柱镜度数0～-4.0（平均-1.1±0.9）D，等效球镜度数-6.1～-14.8（平均-9.1±2.6）D。所有患者均排除手术禁忌证。术前检查包括裸眼视力、矫正视力、近视力、远视力、裂隙灯、非接触式眼压测量、眼底、超声角膜测厚仪、散瞳检影验光、Orbscan-Ⅱ角膜地形图等。
1.2方法 采用德国视明公司生产的舒荣第五代准分子激光治疗仪和法国产Moria -Ⅱ型微型全自动旋转板层角膜刀。结合术前角膜中央厚度和总切削深度综合考虑，翻转角膜瓣后，分别在角膜瓣基质面和基质床上做准分子激光切削，以保证剩余角膜基质床厚度至少不低于250μm为原则，确定角膜瓣基质面上切削的屈光度数。选用110μm厚度角膜瓣，在角膜基质床上采用6.5mm的切削区，角膜瓣基质面采用4.5mm的切削区。术前5min滴用4g/L倍诺喜眼液3次进行表面麻醉，常规消毒、铺巾，开睑器开睑。用龙胆紫记号笔在角膜上皮面行光学中心定位标记，置负压吸引环于角膜中央，检查眼内压达65mmHg时，装好微型全自动旋转板层角膜刀，做蒂部位于12点垂直方向的角膜瓣，约30弧度，110μm厚度。用吸水海绵吸干结膜囊及角膜表面水分，翻转角膜瓣使上皮面平整贴附于角膜瓣支撑器上，取消眼球跟踪，以中心标记为扫描中心，以双十字裂隙光带确定角膜瓣水平面，对角膜瓣基质面进行第一步激光切削。瞄准中心移至瞳孔光学中心，恢复眼球跟踪，对基质床进行第二步激光切削，切削完成后用BSS角膜瓣下冲洗，复位角膜瓣，未见破裂、皱褶、移位。术毕即刻滴用典必舒、爱丽眼液，用硬性透明眼罩遮护。术后1d拆除透明眼罩，点典必舒、爱丽眼液。典必舒眼液术后1wk，4次/d，以后根据复查情况酌减。爱丽眼液6～8次/d。术后定期复查，检查内容同术前。
统计学处理：应用国际通用SPSS12.0统计软件参数的均数±标准差，统计百分比例，并做t检验。
2结果
2.1一般情况 术中未见1例破瓣形成，术后部分患者有轻微的异物感、刺激感，较常规LASIK手术稍重，1wk内基本消失，术后未见1例角膜瓣皱褶或移位，1mo时见7眼（9%）有1级Haze形成，较同时期我院常规LASIK（3.1%）稍多，调整激素用量后，3mo时除1例患者仍有1级Haze外，其余6例患者均未见Haze存在及其它并发症发生，9mo时该患者Haze逐渐减轻（0.5级），但并未完全消失。BSL出现的7例Haze中，除1例的术前等值球镜度数为-7.0D外，其余均在-10.0D以上，而且总切削深度在80～100μm有2例，＞100μm有5例。角膜瓣基质面切削深度均＞24μm（表1）。按照随机和匹配原则选择同一时间段内的与上述BSL患者度数相等的LASIK患者二者之间进行比较（如果没有相同的度数，可以选择与之相近较低度数），LASIK患者的情况如表2。行LASIK手术的患者与行BSL手术患者比较，可以看出前者的切削深度虽然较深，但是术后1d的视力和3mo内视力恢复情况均较好，基本达到术前的最佳矫正视力，而且Haze出现只有3例(在所选的7例当中)，并且用药后6mo时完全消失。
2.2裸眼视力和等值球镜度数 该组患者的术前、术后1d和9mo的平均裸眼视力分别为0.07±0.05、0.67±0.29、0.92±0.23，两两之间比较差异均有统计学意义（P 值分别为0.000，0.000，0.014，均＜0.05。表3）。顺次比较各阶段电脑验光的结果，得出：1d和1mo与3mo和6mo之间比较差异均有统计学意义（t值分别为8.04、2.26，P 均＜0.05），而1mo和3mo与6mo和9mo之间比较差异均无统计学意义（t值分别为0.63、1.10，P 均＞0.05），并且随着时间的延长，由手术初期的过矫逐渐转变为手术后期的欠矫，但欠矫范围均在-1.00D以内（表3）。
3讨论
LASIK对矫正中高度近视(-9.0D以下)的疗效是无庸置疑的，在临床上已经取得了较为满意的治疗效果[1]，是最理想的屈光性角膜手术。但对于超高度近视(-10.0D以上)的矫正，由于角膜厚度的限制，不少有强烈摘镜愿望的患者不能如愿手术。本研究对角膜相对较薄的高度近视患者行BSL手术，结果显示虽然其术后反应比传统LASIK手术稍重、视力恢复稍慢，Haze形成稍多。但在术后的裸眼视力与电脑验光的统计中，我们可以看出该手术是明显有效的，而且随着术后反应的减轻，裸眼视力呈总体上升趋势，在观察期内屈光回退的情况并不严重。Haze和屈光回退的发病与欲矫正的屈光切削深度和时间及光束能量呈正相关，还与伤口愈合的个体差异、切削形态、基底膜不规则等有关[4]；本组Haze主要出现在总切削过深的病例，说明术前屈光度数越高，术中切削深度越深，术后的反应也就越重，出现Haze的几率也就越大，周瑞芹等[5]认为，角膜基质层切削深度可能是影响PRK术后Haze发生的一个重要因素。因此控制术中切削深度是防止Haze发生的关键。
角膜上皮基底膜及前弹力层破坏是Haze形成的启动因素[6-8]。本组病例Haze形成比LASIK手术多，且主要出现在角膜瓣面基质切削较深的病例，同一时间段内度数相近的BSL与LASIK患者之间的比较显示：LASIK的切削深度虽然较深，但Haze出现却较少，说明BSL术后Haze的出现可能主要还是与在角膜瓣基质面进行切削时损伤了角膜上皮基底膜与前弹力层有关。为保证BSL手术时不损伤角膜上皮基底膜与前弹力层，减少的Haze发生，角膜瓣面基质的可切削深度在理论上应不超过角膜瓣厚度与角膜上皮厚度及前弹力层厚度之差。关于角膜上皮与前弹力层的厚度目前尚无一致的说法，有人认为角膜上皮层厚约35μm，前弹力层厚约12μm[9]，有人指出角膜上皮层厚约50μm，前弹力层厚约8～14μm[10]，还有人认为，角膜上皮层厚约50～100μm，前弹力层厚约8～14μm[11]。若以上述3种观念的均值作为角膜上皮与前弹力层的厚度值，本组病例角膜瓣基质面的切削深度不能超过45μm。但是本组病例角膜瓣基质面切削深度超过24μm患者就已经出现了Haze，而且全部75只患眼的角膜基质面的切削深度为7～37（平均22.8±4.5）μm，其中有31例（41%）超过24（24～37，平均26.2±3.6）μm，但是也只是有7例出现Haze，所以这可能还与实际的角膜瓣厚度与自动旋转板层角膜刀预设的角膜瓣厚度存在差异有关。本组结果显示对于110μm的角膜瓣角膜瓣基质面的切削深度最好不要超过24μm，但是具体数值仍需要长期的临床观察。
糖皮质激素防治Haze和屈光回退的药物之一[12,13]，本组病例术后选用的为典必舒这种含有长效类糖皮质激素—地塞米松的眼液滴眼，对于减轻患者术后反应，减少Haze有明显的疗效。但是患者术后应强调定期复诊，以便及时地根据裂隙灯检查情况随时调整用药，尽可能消除Haze，并应注意观察眼压的情况，以防止激素性高眼压的发生。
总之，BSL角膜厚度相对较薄的高度近视能够获得较好的术后视力，未见严重的并发症出现，屈光回退仍然存在但程度较轻，Haze发生较常规LASIK稍重，如何在保证术后安全性的同时，减少Haze的发生，确定角膜瓣基质面的可切削深度，让高度近视患者获得更好的裸眼视力和视觉质量仍是我们有待深入研究的课题。
【】
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