超声乳化白内障吸除术或联合房角分离术治疗原发性闭角型青光眼
作者：冯朝晖 孙乃学 张晓辉 任百超
【摘要】 目的：观察超声乳化白内障吸除人工晶状体植入术或同时联合房角分离术原发性闭角型青光眼（primary angle closure glaucoma, PACG）的临床疗效，探讨手术适应证。方法：PACG患者 29例（43眼），均合并不同程度晶状体混浊。根据术前房角粘连关闭的范围不同分为3组：A组16眼，术前房角粘连关闭≤180°，行超声乳化白内障吸除人工晶状体植入术。B组15眼，180°＜术前房角粘连关闭≤270°,C组12眼， 术前房角粘连关闭＞270°，B组和C组行超声乳化白内障吸除人工晶状体植入联合房角分离术。术后随访9~24（平均 12.7±5.4）mo。观察眼压、房角和视力等的变化。 结果：A组16眼(100%)、 B组14眼(93%) 、C组2眼（17%）,术后不用任何降眼压药物眼压正常。B组另1眼（7%）局部用药眼压控制正常。C组其余的10眼中，2眼（17%）局部用药眼压＞21mmHg（<25 mmHg）,8眼（67%）行滤过性手术治疗。所有眼术后房角均增宽，术前房角关闭所在象限大部分重新开放。38眼（88%）术后最佳矫正视力提高。结论：超声乳化白内障吸除人工晶状体植入术可有效降低术前房角粘连关闭≤180°，合并有白内障的PACG的眼压，并可改善其视功能。对于180°＜术前房角粘连关闭≤270°的患者，联合房角分离术可获得基本相同的治疗效果。如果术前房角粘连关闭＞270°，则有必要联合小梁切除术。
【关键词】 青光眼 闭角型 超声乳化白内障吸除术 房角分离术 人工晶状体
AbstractAIM: To investigate the clinical effects and indications of phacoemulsification plus intraocular lens(IOL) implantation per se and combined with goniosynechialysis (GSL) in the management of primary angle-closure glaucoma（PACG）.METHODS: Twenty-nine cases (43 eyes) with PACG and cataract were divided into 3 groups according to preoperative degrees of synechial angle closure(SAC):16 eyes of group A with equal to or less than 180 degrees SAC, 15 eyes of group B with more than 180 degrees but equal to or less than 270 degrees SAC, 12 eyes of group C with more than 270 degrees SAC. Group A was treated with phacoemulsification plus IOL implantation. Both group B and C was treated with phacoemulsification and IOL implantation combined with GSL. Intraocular pressure(IOP), anterior chamber angle and visual acuity were monitored during follow-up for 9-24 months in these eyes. RESULTS: The IOPs of 16 eyes (100%) in group A , 14 eyes (93%%) in group B and 2 eyes (17%) in group C were normal without any medications. The IOP of 1 eyes (7%) in group B was normal with a single antiglaucomatous eye drops. The IOPs of 10 eyes in group C were higher than 21mmHg after medications, 8 eyes required trabeculectomy. The chamber angles became wider and SAC were mostly reopened after surgery in all eyes. The postoperative outcome of best corrected visual acuity were ever improved in 38 of 43 eyes (88%).CONCLUSION: Phacoemulsification plus IOL implantation is able to effectively control IOP and also improve the visual acuity of PACG with equal to or less than 180 degrees SAC and with cataract. For SAC ranging from180 to 270 degrees, the similar effects can also be obtained via phacoemulsification plus GSL. However, trabeculectomy may be necessary for cases of SAC more than 270 degrees.
· KEYWORDS: glaucoma; angle-closure; phacoemulsification; goniosynechialysis; intraocular lens implantation
0引言
近年来，随着对PACG发病机制研究的深入，晶状体因素在发病和治疗中的作用越来越受到重视。厚而位置偏前的晶状体可因瞳孔阻滞引起房角关闭，继而导致青光眼。据此，不少学者尝试从晶状体角度，即晶状体摘除联合人工晶状体植入术治疗本病，取得了良好的疗效 [1-7]。对于房角有广泛粘连关闭者，有人采用上述手术联合房角分离术进行治疗，亦获得了好的治疗效果[8，9]。关于哪些PACG是晶状体摘除人工晶状体植入术的适应证，哪些需要联合房角分离术或小梁切除术治疗，对此各家观点不一。本研究回顾分析了2003-05/2005-05在我院住院治疗，资料完整的PACG患者29例（43眼），根据术前房角粘连关闭的范围不同选择不同术式的治疗效果，并对超声乳化白内障吸除人工晶状体植入术和同时联合房角分离术的手术适应证进行了初步探讨。现将结果报告如下。
1对象和方法
1.1对象 经多项检查确诊为 PACG的患者29例（43眼），其中急性闭角型青光眼22例（32眼），慢性闭角型青光眼7例（11眼），男9例，女20例 ，年龄47~83（平均63±8.2）岁。病程为1d～3a。均合并有不同程度的晶状体混浊。患者入院后进行视力、裂隙灯、眼底、眼压和房角镜等项检查。视力：指数/30cm～0.4。眼压：用药后控制在9～29mmHg。根据术前房角粘连关闭的范围不同将患者分为3组：A组16眼，房角粘连关闭≤180°；B组15眼，180°＜房角粘连关闭≤270°;C组12眼，房角粘连关闭＞270°。
1.2方法 术前全身和/或局部应用降眼压药物，最大程度降低眼压。用复方托品酰胺眼液散瞳。球周麻醉，作透明角膜或巩膜隧道切口，对有虹膜后粘连瞳孔散大不理想者，用粘弹剂进行分离，然后根据房角粘连关闭的范围不同选择术式,A组行超声乳化白内障吸除人工晶状体植入术：连续环形撕囊，充分水分离，超声乳化吸除晶状体核，清除残余皮质，前房及晶状体囊袋内注入粘弹剂，植入5.5mm直径的后房型硬性人工晶状体或折叠式人工晶状体于囊袋内，置换粘弹剂，经辅助切口注入BSS形成前房，切口水密状态，结束手术。B组和C组行超声乳化白内障吸除人工晶状体植入联合房角分离术。房角分离步骤在连续环形撕囊前进行，具体方法：将粘弹剂注入并加深前房，然后再将足量粘弹剂注入到360°范围的前房角附近，充分打开粘连关闭的房角。其余步骤同A组。随访时间为术后9~24（平均 12.7±5.4）mo，重复术前所有检查。
2结果
2.1眼压 在随访期内，A组16眼(100%) 、B组14眼(93%) 、C组2眼（17%）不需要用任何降眼压药物，眼压均维持在正常水平。B组另1眼（7%）局部用一种降眼压药物，眼压控制在正常范围。C组另10眼局部用两种或两种以上降眼压药物，其中2眼（17%）眼压控制在21~25 mmHg，还有8眼（67%）的眼压均＞25 mmHg，行滤过性手术治疗。
2.2前房角镜检查 所有眼术后房角均较术前增宽。各组术前房角粘连关闭所在象限术后房角镜检查的结果是：A组术后房角完全开放8眼（50%），部分开放4眼（25%），房角关闭仍同术前者4眼（25%）；B组术后房角完全开放12眼（80%），部分开放3眼（20%）；C组术后房角完全开放8眼（67%），部分开放2眼（16.5%），房角关闭仍同术前者2眼（16.5%）。
2.3视力 术后最佳矫正视力均有提高38眼（88%）,其中0.1～0.5者24眼，＞0.5者14眼。5眼术后最佳矫正视力无明显提高，基本保持在术前水平，均＜0.1。眼底检查发现，3眼为晚期青光眼，有明显的视神经萎缩，杯盘比均≥0.9，另2眼患有年龄相关性黄斑变性。
2.4并发症 手术并发症与单纯超声乳化白内障吸除人工晶状体植入术相同。主要表现为部分患者术后早期出现角膜水肿，经过一段时间的保守治疗后均恢复正常，未见其他并发症发生。
3讨论
PACG的传统方法是：术前房角粘连关闭的范围≤180°，采取眼内引流的术式，即周边虹膜切除术。术前房角粘连关闭的范围＞180°，采取眼外引流的术式，即滤过性手术。有研究证实对于有睫状体肥大、前位和/或虹膜根部肥厚、附着点靠前因素参与的PACG，采用周边虹膜切除术并不能解决它们房角继续关闭和眼压继续升高的问题[10]。而滤过性手术术后并发症多，发生几率高，如滤过过畅，低眼压，浅前房、角膜内皮损害，并发性白内障，脉络膜脱离，恶性青光眼以及滤过泡瘢痕化导致的眼压失控等，所有这些常需要多种或多次手术干预。
随着对PACG发病机制研究的深入，晶状体因素在本病发病和治疗中的作用越来越受到重视。由于年龄的增大，晶状体不断增厚，位置不断前移，晶状体与虹膜的接触面积逐渐增大，后房的房水从瞳孔排向前房的阻力逐渐增加，形成瞳孔阻滞，当后房压力不能克服瞳孔阻滞力时，周边虹膜膨隆，前房变浅，房角关闭，眼压升高。晶状体形态和位置的变化，可因瞳孔阻滞而引起青光眼。而PACG中有93%的患者其房角关闭机制中有瞳孔阻滞因素参与[10]。因此，晶状体因素在闭角型青光眼发病中起着重要的作用。解除晶状体因素的影响可从发病机制上有效地阻止PACG的发生。
早在1945年，Guyton就已提出白内障摘除术可有效降低PACG的眼压。之后，有人通过临床观察，也得出了同样的结论[2]。近年来，不少学者采用晶状体摘除，尤其是超声乳化晶状体吸除联合人工晶状体植入术治疗PACG，取得了良好的效果。Gunning和Grave[11]比较了初发期白内障或透明晶状体囊外摘除术和滤过性手术对PACG患者眼压控制的远期效果，结果表明两组控制率均为68%。Roberts等的研究认为，对于药物和周边虹膜切除术仍不能控制的PACG，此时选择的术式是晶状体摘除，而非滤过性手术，因为前者更符合正常生理状况的房水循环途径[12]。国内有人采用超声乳化白内障吸除人工晶状体植入术治疗合并白内障的闭角型青光眼47眼，术前房角1/2以上关闭者24眼，所有眼术后前房加深、房角增宽或开放、眼压下降、视力提高。且术后眼压的高低与术前房角粘连的程度并无统计学相关关系，术前房角完全关闭的12眼中，仅3眼术后需要局部滴用降眼压药物[3]。本研究A组的16眼在行超声乳化白内障吸除人工晶状体植入术后，不用任何降眼压药物，所有眼的眼压在随访期内均维持在正常水平。表明对于术前房角粘连关闭≤180°的PACG，采用此术式的疗效是确切的。
一般认为，单纯晶状体摘除术因解除了瞳孔阻滞，使得前后房水流通，是一种眼内引流的术式，适用于早期的、房角粘连不严重的PACG的治疗。对于房角有大部分粘连关闭者，近年来有人主张采用晶状体摘除联合房角分离术治疗。Teekhasaenee等[8]采用超声乳化白内障吸除后房型人工晶状体植入联合房角分离术治疗52眼急性PACG病程持续6mo转为慢性的病例，术前均行激光周边虹膜切除或虹膜成形术，应用降眼压药物后眼压仍＞21mmHg, 周边虹膜前粘连在180°以上。术后平均随访20.8±15.5mo，不用药物眼压＜20mmHg者有47眼（90%），4眼需要降眼压药物治疗，1眼需再行滤过手术，周边虹膜前粘连平均从术前的310°减少到60°，无1例视力下降。Varma等[9]采用同样术式治疗15眼难治性急性PACG，术前周边虹膜前粘连均大于270°，随访6mo，眼压从术前的52.1mmHg降至术后的14.1mmHg,其中14眼不需用任何降眼压药物。术后所有眼房角在360°范围内均可见到小梁网，看不到残余粘连。认为该术式可使难治性的PACG眼压大幅度下降并开放房角，方法简单，适用于合并白内障的PACG患者。本研究B组15眼和C组12眼亦采用上述手术方法治疗，结果显示，术后B组有93%的眼眼压得到了有效控制， 7%的眼局部用一种降眼压药物眼压可控制在正常范围。表明超声乳化白内障吸除人工晶状体植入联合房角分离术,对于术前180°＜房角粘连关闭≤270°的PACG，是一种有效的治疗方法。C组术后仅有17%的眼眼压降至正常水平，另83%的眼眼压未得到控制，其中67%的眼施行了滤过性手术治疗。表明对于术前房角粘连关闭＞270°的PACG，采用超声乳化白内障吸除人工晶状体植入联合房角分离术不能有效降低其眼压。
本研究结果显示，所有眼术后房角均较术前增宽。绝大多数眼（86%）术前房角粘连关闭所在象限术后房角重新开放，这与大部分眼术后眼压的降低是一致的，但与C组术后多数眼的眼压未得到有效控制的情况不符，分析原因可能是部分重新开放的房角，由于小梁网与虹膜长期的反复摩擦或者粘连，已造成了小梁网的继发性损害[12]，使其丧失了功能性的滤过作用所致。根据本研究结果，我们认为超声乳化白内障吸除人工晶状体植入联合房角分离术治疗PACG的降眼压机制是①由于晶状体的摘除，可彻底解除瞳孔阻滞，加深前房，在一定程度上可减轻房角的拥挤，预防房角关闭，控制眼压升高，阻止房角粘连进一步。②打开了粘连关闭的房角，使其重新开放。以上均可使房水排出量增加，从而降低眼压。
本研究术后有88%的眼最佳矫正视力较术前提高,视力未提高者均系原有眼底病变所致。术中及术后无严重并发症发生。
综上所述，我们认为对合并白内障的PACG，术前房角粘连关闭≤180°者，行超声乳化白内障吸除人工晶状体植入术，180°＜术前房角粘连关闭≤270°者，同时联合房角分离术。两种手术方法均能有效降低患者眼压，并可改善其视功能。与小梁切除术相比，有着术后并发症少等优点，是有效且安全的手术方法。对于术前房角粘连关闭＞270°者，联合小梁切除术是必要的。
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